早期肛管直肠癌三例
经肛门局部切除术的治疗与体会
余愚、余水
医院
作者在年至年间，对拟诊为早期肛管直肠恶变倾向的三例肿瘤患者，为解除患者痛苦，明确诊断（病理活检），根据当时医疗条件，行经肛门扩大基底部切除术，术后送活检。病理组织学诊断为：两例为高分化直肠腺癌，另一例为绒毛状腺瘤，重度不典型增生（高级别上皮内瘤变），切缘端均未检出癌细胞残留。疗效满意，现报告如下。
临床资料
例1：郑XX，男，66岁，农民。因大便脱出肿块，便后能复位，出血较多，大便成形，无里急后重，多有黏液血便23年。近来症状加重，出血顺腿而下，精神欠佳，于年9月25日诊断为直肠肿瘤性质待查，医院住院治疗。
经术前准备后，在骶麻下，右侧卧位，有胶布带将左侧臀部向上拉开贴紧。肛门直肠内外用碘伏消毒，再手指插入肛内轻揉扩肛。在距肛缘约7cm处肠腔内触及一肿块下缘，突出肠腔，指套上沾满血迹。嘱患者努挣，在术者手指牵引下，肿瘤脱出于肛缘。
直视下，脱出肿块圆形，直经约4cm，紫红色，质韧软，桑葚状，有大分叶，表面布满血性黏液。短蒂，基底部宽，质软，基底黏膜可移动（可脱出于肛缘示活动度够大）。
于是拟行经肛门局部扩大切除术。在基底部黏膜下注射1/10万的肾上腺素盐水液，使黏膜隆起。在肿瘤基底部与正常黏膜交界外﹥1cm，有切背面划一痕圈，作为切除线，并在拟定切线外侧上下方各作三根标志线。沿切线用弯剪剥离肿瘤：用纱布包裹握住肿块，先剪开右侧切口约1cm小口，然后用剪刀进入黏膜下层，在肠壁肌层平面块速剥离，逐步剪开肠黏膜一周，去除肿瘤。活动性出血用电刀凝血处理，止血彻底。再拉拢上下标志线，用4号丝线间断横向缝合肠黏膜，碘伏消毒吻合口，复位。用一条10cm长的纱布条盖在吻合口近端，并引出肛外，术毕。
患者术后经抗炎，嘱进少量软食。术后第二天未见肛内留置纱布条有血液引出。术后28小时排出软大便，未见肠黏膜脱出，下床活动自如，术后6天痊愈出院。
肿瘤大体标本送检验中心活检，示高分化腺癌，基底及切缘端未见癌细胞残留。
年5月31日随访患者一切正常，肛指检用力插入直肠腔，未扪及肿块，指套上无血迹。
例2：陈XX，男，36岁，东莞清溪镇电子技术工。因便血，肛门疼痛，大便阻塞不通畅两个月，于年5月医院肛肠科我处诊治。
肛门直肠指诊检查：距肛缘约2cm触及一肿瘤下缘，突出肠腔，手指通过肛管颈部狭窄，稍用力推移肿瘤通过达直肠壶腹摸到肿块上界，边缘清楚，无蒂，约2.5x2.0x2.0cm3大小，表面较光滑，黏膜完整无溃疡，质韧，推之可上下移动，拇食指夹提肿瘤有离开基底肌层的明显感觉。
作好术前准备。在骶麻下拟行经肛门括约肌局部切除术。右侧卧位，贴胶带拉开臀左侧，消毒扩肛，用皮肤拉钩牵开肛门，在直肠壶腹肿瘤近端上方充填纱布块，阻止肠内污物下流，黏膜下注射1/10万肾上腺素盐水液，在肿瘤近端外1cm处作一标志线。首先在肛管括约肌间沟切开一横形切口约2.5cm，并在横切口两端分别向上作直切口，呈肿瘤外侧形切口；并同时用剪刀在内括约肌下方与肛外括约肌、耻骨直肠肌之间隙平面，钝锐性向上剥离肿瘤基底部，直至直肠壶腹肿瘤近端外1cm，剪断肠黏膜取出整体肿瘤标本。用电刀凝血，止血彻底，结扎止血的线头最好不要埋留在创面的黏膜下，以免发生术后感染、异物不适等并发症。最后缝合切口：为防止肛门狭窄，壶腹部切口在低张力下，将切口近端标志线的肠黏膜尽量拉下靠近肛直环用4号丝线作横向间断缝合；肛直环以下的切口，用电力将耻骨直肠肌，外括约深部切开一部分，再用纹式钳挑出和切断外括约浅层，再切除部分外括约肌皮下层和肛缘多余皮肤，成一开放性切口，以利引流，让其自然俞合。最后观察无出血，消毒，并在肛内留置一纱布条，引出肛外，盖敷料固定，手术完成。
手术后3h能下床活动，生活自理。经抗炎，伤口换药，治疗经过顺利。
活检报告为高分化性腺癌，基底部及切缘断端，均未发现癌细胞残留。
术后三天，医院住院，化疗一疗程，并在肛直肠切口处取组织活检，未发现癌细胞。接着患者回老家，医院化验，组织活检等，一切均示正常。在家休息半年后，又回到东莞工作，并专到我处复查。肛指检食指通过肛管颈部顺利，未扪及异常，但可触及肛管内一纵形线状瘢痕，无肛门狭窄或失禁，直到年5月（术后5年），随访一切正常。
例3：谢XX，男，32岁，汕尾市渔民。因便血，肛门坠胀，排大便不尽感，于年10月来我医院诊治。
肛门直肠指检：在距肛缘约5cm可扪及一肿瘤，蒂短，圆型约2x2cm2,质软，表面点状凹陷，触之易出血，酱红色，基底部活动度大，质韧，黏膜下无粘连。
术前准备。在骶管麻醉下拟行经肛门扩大局部切除术，右侧卧位，消毒，扩肛，用弯止血钳钳夹基底部短蒂，轻轻往下拉显露肿瘤，并在基底注射1/10万肾上腺素盐水液。用弯剪在肿瘤基底四周外1cm快速环形剪开黏膜下层，在肠壁肌层平面水平剥离基底部，去除肿瘤。用电刀凝血，彻底止血，用4号丝线做横向肠壁黏膜对合间断缝合。消毒，盖敷料固定。
术后活检示为绒毛状腺瘤，重度不典型增生，基底末端正常。经抗炎一天，回家休息。
讨论与体会
一、肛门直肠指检的重要性：1.肛直肠指检可进入直肠内约8-10cm，可感知肿瘤的位置、大小、质地、表面情况、环周度、活动度、大体类型、肛瘤与肛缘的距离，即可初步判断肿瘤的浸润深度，可发现约80%的直肠癌患者。所以，在肛管直肠癌的诊断中，肛门直肠指检是最简单、最基本、最可靠的体查和诊断手段；是用手指能直接触摸感知直肠下段和肛管内外病变首选的诊断方法。2.尤其值得指出的，直肠下段和肛管往往成为现代各种先进影像诊断乃至电子纤维结肠内镜的检查“盲区”，而肛管直肠指检就成了不可或缺的最好补充。
二、肛门直肠指检临床应用需大力推广。在我国，根据统计，直肠癌占大肠癌约45~70%，而80%的直肠癌可通过肛管直肠指检被发现。若医生对每个门诊肛肠患者均施以指检，将会明显降低肛管直肠癌的延误诊断治疗率，即会大大提高早期肛管直肠癌的发现率，也就是提高了肛肠科医师对早期肛管直肠癌的治疗率。然而，迄今现实不容乐观，却仍有超过半数的患者被延误诊断和治疗，其重要一点就是肛肠科医生未给予患者进行指检体查的结果；再者，现在有些肛肠科医生喜欢采用肛窥镜检查而往往漏诊肛管直肠的小肿瘤、溃疡、黏膜增厚、点状压痛点病灶等。
三、肛管直肠有各种良、恶性肿瘤，常见为良性腺瘤。有资料报道，腺瘤直径1cm，癌变为1~3%，1-2cm者癌变率为10-29%，2cm者癌变率可达50~68%。而早期大肠癌约95%来自腺瘤癌变。作者在50多年的临床中，如发现肛管直肠下段肿瘤，在医院无快速冰冻切片的条件下，虽未知病理组织学诊断结果，但通过详细询问病史，直观瘤体情况和肛管直肠仔细指检，对90%肿瘤即可作出初步诊断，从而决定能否实施何种局部切除手术。
在手术前，切记最重要一点，务必向每个手术患者说明清楚，此次手术目的是解除你的病痛；再重要的是一次性切除（即拟治愈性切除）术，送病理活检，最后确诊。若病理检查结果为阴性，那是最好的结果；若为高、中分化性癌变，且切除肿瘤基底部（黏膜下层切断缘）未发现癌细胞残留，这示为早期肛管直肠癌，表示此次手术正确成功，而且避免了患者烦琐高费用的各种检查，又避免了过度的治疗，节约了医疗费用；若病理检查结果阳性，又发现有癌组织残留，应尽快再采取扩大局部切除术或根治性切除术。患者对上述表示完全理解，完全同意，最后签字，才能进行手术治疗。
四、早期肛管直肠癌是指只浸润于黏膜及黏膜下层的浅层（SM1）,且无淋巴结转移的癌瘤。作者认为，早期肛管直肠癌的临床诊断标准：1.肿瘤直径1cm~4cm;2.指诊活动度大，上下左右可随肠黏膜移动；3.呈外突性生长；4.肿瘤无溃疡。所以说指诊早期发现早期肛管直肠癌，或许是最能“早防”和最好“治疗”,且疗效又最“理想”的癌瘤。作者报道的三例，说明其诊疗的满意结果。
