疫情之下，以救治病患为初心，以提升基层医生专业知识和诊疗技能为目的。由CSCO妇科肿瘤专家委员会携手CCMTV临床频道，面向基层医生举办的大型网络继续教育强基层云课堂第十三期精彩继续。
本期直播由医院的刘继红教授、李艳芳教授和医院的何勉教授共同做客云讲堂，为您讲解复发卵巢癌靶向治疗的进展。
一、刘继红教授：复发性卵巢癌靶向治疗进展
1、卵巢癌药物发展及靶点的研究
年铂类药物被批准用于卵巢癌治疗、年批准多西他赛用于卵巢癌治疗、年批准脂质体阿霉素（PLD）用于铂耐药复发性卵巢癌，年批准PLD用于全部卵巢癌。
HGSOC常见分子特征为CANhigh、TP53、BRCA1/2、HRD。
LGSOC常见分子特征为CANlow、MAPKact、KRAS、BRAF。
Clearcell常见分子特征为ARID1A、PI3K/AKTact、RTK/Rasact、MMR。
Endometriod常见分子特征为PI3KCA、ARID1A、KRAS、MMR、PTEN等。
2、铂敏感复发卵巢癌（PSR）靶向治疗
完成化疗到疾病进展时间≥6个月称为铂敏感。
铂敏感复发卵巢癌仍以化疗为主+/-手术。
铂敏感复发卵巢癌化疗后评价为CR/PR后，可用PARPi或贝伐单抗维持治疗。
PARPi已经成为PSR维持治疗的主要药物。
对有腹水、快速进展者推荐化疗阶段开始联合贝伐单抗，后续维持。
PARPi已经被推荐用于BRCA突变/HRD阳性PSR患者的治疗。
CHEMO-FREE的探索：
PARPi联合抗血管生成药物前景看好。AVANOVA2研究结果被NCCN指南推荐，但奥拉帕利联合西地尼布的治疗PSR卵巢癌II期研究结果未能在III期研究重复。
3、铂耐药复发卵巢癌靶向治疗
卵巢癌患者完成化疗后6个月内出现疾病进展称为铂耐药。
3种PARP抑制剂已经获得FDA批准用于BRCA突变的铂耐药复发卵巢癌的治疗。
贝伐单抗获得FDA批准用于铂耐药复发卵巢癌的治疗。
一项PD-L1抗体联合脂质体阿霉素治疗铂耐药复发卵巢癌试验取得良好的治疗效果。
联合用药治疗前景可期：PARPi联合免疫治疗，PARPi联合抗血管生成药物等。
4、总结：
PARP抑制剂更适用于BRCA/HRD阳性人群，尼拉帕利用于HRD阴性人群也有获益。
对于有腹水、进展快、肿瘤负荷大的复发卵巢癌患者，更推荐用含贝伐单抗方案的治疗。
免疫治疗需要有生物标记物。
二、何勉教授：复发性卵巢癌病例讨论1、36岁女性，因下腹阵发胀痛1月于年8月入院，既往史无特殊。
2、外院查体于双侧附件区扪及肿物，囊实性，边界清活动度可，辅助检查CA.7U/ml，外院核磁提示右附件区占位考虑卵巢癌，胃肠镜未见异常。我院CT提示右侧附件肿块，41*46*47mm，考虑卵巢癌，左侧附件转移，盆腔淋巴结转移。
3、初始手术先行剖腹探查，见双侧卵巢肿物，子宫后方浆膜、直肠窝、盆腔腹膜、乙状结肠系膜表面散在菜花样肿物，大网膜表面见绿豆大小结节，盆腹腔淋巴结无肿大。冰冻病理提示（左附件）浆液性腺癌，后行全面分期手术：次广泛全子宫切除术、双附件切除术、大网膜切除术、盆腔淋巴结清扫术、腹主动脉旁淋巴结清扫术、阑尾切除术。为满意肿瘤细胞减灭术（G0），术毕腹腔顺铂mg灌注化疗。术后病理提示双侧卵巢高级别浆液性癌，累及子宫表面、直肠表面、直肠窝及盆腔腹膜。腹腔冲洗液见少量非典型细胞，余未见癌。FIGO分期为IIB期。
4、行TP方案化疗6次，CA降至正常，CT未见残余病灶，CR。32个月后CA开始升高。考虑生化复发给予他莫昔芬口服，后复查继续上升，3个月后行PET-CT检查提示肝S6结节，肝周、脾周多发结节，代谢活跃，考虑转移瘤。CT提示肝实质转移，肝周、肝门、脾周转移。后行肿瘤细胞减灭术，具体为肝部分切除、脾部分切除、膈肌部分切除、右肾包膜切除，为满意肿瘤细胞减灭术（G1）。术后病理符合高级别浆液性癌多部位转移。
5、后续再次行TP方案化疗6次，CA降至正常，CT提示病灶消失，CR。37个月后CA再次升高，PET-CT提示右侧心膈区、左侧膈肌脚旁淋巴结转移、肝S1转移、脾脏转移、腹膜转移。行吉西他滨+卡铂化疗3次后因卡铂过敏改为吉西他滨+贝伐单抗治疗2次。CA再次正常，CT提示病灶消退，疗效评价为PR。给予PARPi+VEGFi（奥拉帕利+贝伐单抗）维持治疗（BRCA阴性）已达17个月（贝伐单抗每3周一次，共16次），目前CA仍在正常范围内（29.6）但呈缓慢升高趋势，CT提示病灶未消失。患者生存质量良好。
6、小结：
卵巢癌治疗重点：满意减瘤手术，规范的辅助化疗、维持治疗。
卵巢癌治疗难点：复发、耐药。
二次减瘤术的争议：最近有研究提示“铂敏感复发卵巢癌，与单独化疗相比，二次减瘤术+化疗不延长OS”，本例二次减瘤术后生存超过5年，是否行二次减瘤应做个体化处理。
维持治疗：
铂敏感复发卵巢癌二线化疗联合VEGFi可显著延长PFS。
BRCAm铂敏感复发卵巢癌患者使用奥拉帕利单药维持治疗可显著延长患者的PFS。
另有Study4研究提示奥拉帕利+西地尼布可以显著延长非BRCAm铂敏感复发卵巢癌患者的中位PFS2和中位OS。
本例铂敏感复发卵巢癌患者，非BRCA突变，2次复发，末次含铂化疗达到PR，使用PARPi+VEGFi（奥拉帕利+贝伐单抗）维持治疗17个月，达到了延缓复发的目的。
三、李艳芳教授两位教授做了非常系统的演讲。刘教授根据目前的指南系统讲解了复发卵巢癌治疗，同时又深入的对临床试验给我们做了分析，知其然知其所以然，让我们对复发卵巢癌靶向治疗有深刻的认识。
何教授刚才讲的病例是一例很好的病例，生存时间已经有八九年时间。目前来说考虑生活质量不受影响，CA升高也不明显，同时CT提示肿瘤未见明显增大，考虑目前方案有较好的肿瘤抑制作用，病人处于小病灶低负荷状态，可继续维持，也可跟病人商议其他治疗方案。铂敏感复发卵巢癌二次减瘤手术是否需要做的问题，目前在业界未有统一的结论，结合以往的临床经验，能实现R0切除的二次手术还是有获益的，所以目前来说需根据不同的病人情况来确定是否需手术。
本次云课堂三位专家对复发卵巢癌的治疗有以下一致的观点：铂敏感复发卵巢癌以化疗为主+/-手术，二次减瘤术实施与否需根据不同病人不同情况个体化决定，若能实现R0，则考虑可行二次手术。PARP抑制剂可用于有BRCA突变铂耐药或铂敏感复发卵巢癌的治疗，贝伐单抗更早被批准用于复发卵巢癌的治疗，特别是用于有腹水、快速进展的耐药患者。PARPi已经成为PSR维持治疗的主要药物，贝伐单抗也是PSR维持治疗的选择。希望在三位专家的讲解下，能使更多的妇瘤科医生对复发卵巢癌的靶向治疗有更清晰的认识，使更多的患者受益。
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