病史简介
患者，男性，58岁，因“体检发现食管黏膜下肿瘤2周余”就诊。胃镜检查提示食管距门齿26cm处可见1.5cmX2.0cm的黏膜下隆起，表面黏膜完整光滑，质地硬，固定。小探头超声胃镜检查，于食管距门齿26cm处探得1.5cmX2.0cm大小固有肌层来源的低回声肿瘤，内部回声均匀，边界清。结合胃镜及超声胃镜检查结果，临床诊断为食管平滑肌瘤，来源于固有肌层（图4-3-1、2）。
初步诊断
食管黏膜下肿瘤，平滑肌瘤可能。
内镜治疗方法
内镜粘膜下挖除术。
内镜治疗器械
ESD治疗器械
治疗过程
术后诊断
食管固有肌层来源平滑肌瘤。
术后处理和随访
患者安返病房，无明显皮下气肿，无气胸，予禁食、胃肠减压、抑酸、补液等治疗，患者恢复情况好，术后48小时拔除胃管后进食流质，无特殊不适，术后3天出院。随访至今，一般情况良好，多次内镜检查，创面愈合良好，无复发征象（图4-3-11）。
专家点评
食管粘膜下肿瘤常因无症状较轻，为临床医师所忽略。近年来由于内镜技术及其他临床检测技术进步，食管黏膜下肿瘤的检出率有所提高，其中90%为食管平滑肌瘤。食管平滑肌瘤发病原因尚不清楚，可发生于食管固有肌层，也可来自食管壁内的血管肌层和迷走的胎盘肌组织。对食管平滑肌瘤的研究显示约为74%的平滑肌瘤起源于内环行肌，18%起源于黏膜下层肌，8%起源于外纵行肌。肿瘤呈膨胀性向腔内、外生长，97%肿瘤为壁内生长，2%向纵膈生长，1%肿瘤突入食管腔，带蒂如息肉。起源于内环行肌的平滑肌瘤多沿食管长径在肌肉内生长，因黏膜和黏膜下层阻力低而向腔内突出。起源于黏膜下肌层的平滑肌瘤则更易突入腔内，甚至呈息肉状。起源于外纵行肌的平滑肌瘤可向食管外生长，有时被误认为纵膈肿物。
内镜检查也是诊断本病主要手段，可以明确肿瘤的部位、大小，形状和数目。镜下可见凸入腔内的圆形、椭圆形或不规则形肿物，表面黏膜光滑完整，色泽正常，在吞咽动作时可见肿物有轻微的上下移动。肿物周围的食管柔软，运动正常。肿瘤大时食管腔呈偏心性狭窄，但管壁不坚硬，内镜也可通过无阻力。因为平滑肌瘤质地坚硬，疑为平滑肌瘤时，不应该取活检，以免引起局部黏膜下组织炎症或感染，还可发生肿瘤与周围组织粘连，在剥离黏膜时易导致黏膜破损，增加并发症的机会。超声内镜可见边界明确的均质低回声或弱回声，偶呈无回声病变，少数患者有不均质回声或弱回声，偶呈无回声病变，少数患者有不均质回声和不规则的边缘。表面为超声扫面正常表现的黏膜，伴有不均质回声、边缘不清晰或不规则的黏膜下肿瘤多考虑为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。发现壁间异常及附近淋巴结构的影像，有助于鉴别食管恶性肿瘤、食管静脉曲张、食管黏膜下肿瘤和后纵膈肿瘤。
在治疗方面，以往的观点是一经诊断均宜首选手术治疗，术式主要为黏膜外肿瘤摘除术。传统的内镜治疗仅限于用圈套器或透明帽法进行圈套切除及结扎使其坏死脱落，以上方法对于来源于黏膜肌层及黏膜下层较浅部位的肿瘤能够切除，但对于来源于固有肌层的肿瘤却难以完整切除。
近年来，我中心在开展ESD治疗食管黏膜病变的基础上，将ESD技术应用于切除食管固有肌层肿瘤，并将其命名为ESE。我们应用ESD的黏膜剥离技术，先剥除黏膜下肿瘤表面的“黏膜帽”，暴露肿瘤后仔细分离肿瘤与周围正常组织，从而切除肿瘤。我们的经验是，大部分食管平滑肌瘤经过仔细分离，可将其从食管固有肌层剥离而不引起食管壁穿孔，有些跨壁生长的肿瘤，即使剥离后有食管壁的破损，也可通过金属夹将其缝合，而不造成严重的胸膜腔或纵膈感染等，术中漏入胸膜腔的气体可通过短时间放置胸管而去除。医院内镜中心自年以来，累计完成食管粘膜下肿瘤的ESE手术逾例，病变切除率95%以上，食管穿孔率3%以下。这些患者中仅有1例因胸管引流不畅而通过胸腔镜放置引流管，其余患者均经保守治疗康复。
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