作者
彭亦凡，北京市海淀区阜成路52医院结直肠肿瘤外科
病例类型：局部进展期直肠癌新辅助短程放化疗（30Gy/10f/2w）
病史部分
性别、年龄
宋某，女，51岁。
既往史、家族史及特殊内科疾病史
无既往史，无肿瘤家族史，无慢性内科疾病史。
现病史、诊断及重要的实验室检查（内窥镜、肿瘤标记物、异常血常规、肝肾功、心脏检查等）/基因检查
患者因“大便习惯改变伴间断便血6月”入院。入院前6个月开始出现大便习惯改变，排便困难，大便次数1-5次/日，大便变细，间断出现便血，无脓液及粘液。伴肛门下坠感及肛门疼痛，无腹痛、食欲减退,体重无下降。于外院行结肠镜诊断为“直肠癌”，为求进一步诊治入我院。
入院后行直肠MRI示：直肠中下段可见溃疡性病变，局部肠壁近环周增厚，长度范围约4cm，最厚处约1.5cm。病变穿透肌层，周围直肠系膜脂肪内见条索影，病变下缘向下邻近肛提肌与直肠交界水平。直肠内括约肌及肛提肌未见确切受累。直肠周围系膜内、直肠上动脉走行区及髂血管旁可见多发淋巴结，较大者约7mm×6mm。膀胱、子宫、双附件区未见占位征象。（图1）扫及骨盆诸骨未见明显骨破坏征象。腹部及胸部CT除外同时性肝肺转移。纤维结肠镜示直肠溃疡型肿物，距肛门6cm，病理示中分化腺癌，术前CEA2.07ng/mL（正常值0-3.4ng/mL），直肠指诊：膝胸位进指6cm后可及直肠后壁溃疡型肿物，质硬，指套无染血。诊断为直肠中分化腺癌cT3N1-2M0。
图1治疗前后的盆腔MRI。
治疗经过和预后
治疗前评估、治疗目标和治疗策略
该患者属于局部进展期直肠癌（cT3-4N0或cTAnyN1-2）。治疗目标为缩小肿瘤，提高肿瘤切除的可能性，降低环周切缘阳性的风险，提高局部控制率，防止术后复发。治疗策略：行新辅助放化疗+直肠癌根治术+术后辅助化疗。
具体诊治经过和疗效评估：根据病人类型，突出该病例的特点和诊治策略
入院后，通过我院每周消化肿瘤MDT讨论，总结意见：评估患者为cT3N1-2M0，属于局部进展期直肠癌，胸腹CT未发现远处转移灶，拟行新辅助同步放化疗，新辅助治疗结束后休息6-8周行根治性直肠癌切除术，根据术后病理决定下一步治疗方案。
患者于-3-21开始行短程放疗（30Gy/10f/2w），同步行卡培他滨mg/m2bid化疗。放化疗期间未出现III/IV级毒性反应。放疗后分期评价：我院MRI与-5-20盆腔MRI对比：直肠中下段见溃疡性病变，局部肠壁近环周增厚较前减轻，最厚处原约1.5cm，现约1.2cm。病变穿透肌层，周围直肠系膜脂肪内仍见条索影，较前减轻。直肠内括约肌及肛提肌未见确切受累。直肠周围系膜内、直肠上动脉走行区及髂血管旁多发淋巴结较前缩小，较大者仍约3mm×2mm。（图1）评价PR。复查胸腹CT示放疗间期未发现远处转移，放疗后CEA为数值2.04ng/mL；放疗后分期：cT3N0-1M0。
放疗后休息2周；-5-17行直肠癌低位前切除术，手术顺利，术后恢复良好，图2为手术标本的大体观。术后病理示：（直肠癌放化疗后）溃疡型中分化腺癌，大小4cm×4cm，侵及深肌层，未见脉管癌栓，肠周淋巴结未见癌转移（0/13），肠系膜下淋巴结未见癌转移（0/3）。远近端未见癌。环周切缘阴性。术后病理分期为ypT2N0M0,Ib期。
图2术后标本大体观：粘膜面见浅表溃疡（箭头处）。
术后治疗：术后继续行XELOX方案化疗7周期。
病人转归和预后
手术后1年内每3个月一次；手术后2-5年每6个月一次；手术后5年后每年一次。检查项目包括：血常规、生化全项、便常规、血CEA、腹部及盆腔B超或CT、胸片或胸部CT、结肠镜。末次随访-4-13，未发现复发或转移征象。MRI（-4-14）：扫及直肠及各段结肠肠壁未见异常增厚及强化。胸腹CT未见异常。CEA4.61ng/mL。
特殊影像学检查（按治疗前后排列对比）（图1,2）
治疗流程图（图3）
图3患者的治疗流程图。
讨论
该病例的主要特点和治疗选择的依据
局部进展期直肠癌为距离肛缘≤12cm，局部分期T3-T4或任何T?N阳性，无远隔转移的直肠癌?外科手术一直以来都是治疗直肠癌的最主要治疗手段。但即使遵循全直肠系膜切除术（TME）治疗原则，单纯手术治疗效果也往往不尽人意，术后复发率仍相对较高（1）。因此，国际上有许多学者将目光投向了术前新辅助治疗，期待它与手术的配合可以降低复发率，改善预后。该患者放疗前分期cT3N1-2M0，属于局部进展期中低位直肠癌，采用中国抗癌协会推荐的30Gy/10f方案的术前短程放疗，间隔2-4周后行手术治疗（2,3）。
术前放疗对于直肠癌术后降低局部复发率，提高生存率所取得效果已得到公认，从早期的单纯术前短程放疗至后来提出的术前联合放化疗，许多大型的临床研究证实了这一观点。瑞典研究（4）结果显示，术前接受5×5Gy短程放疗者较单纯手术者明显降低了局部复发率（11%vs.27%，P＜0.），同时5年总生存率也明显提高（58%vs.48%，P＜0.）。Dutch研究（5）比较了术前5×5Gy放疗联合TME手术与直接TME手术之间的疗效，同样证实了增加术前放疗可以降低了局部复发率（2.4%vs.8.2%，P＜0.）。SRCT研究表明，与单纯手术相比，术前短程放疗加手术能够显著降低局部复发率（9.0%vs.26.0%，P＜0.01）（6）。
既往文献报道了放疗后降期显著的患者预后较好，而病理无反应者预后较差（7）。Capirci等（8）对余例ypCR的患者进行长期随访,5年局部复发率仅为1.6%?医院结直肠外科研究中约有50%（50/）的局部进展期直肠癌在30Gy/10f方案新辅助放疗后可得到降期，接受30Gy新辅助治疗的患者与未行新辅助治疗患者的局部复发率非别为5%和18%（P=0.02）。5%的患者术后病理为ypCR，这5名例ypCR的患者随访至今无复发，3年无病生存率%。这部分患者术后是否仍需要辅助治疗仍是极富争议的问题，还有待于未来进行随机对照研究，以避免过度治疗。
环周切缘（circumferentialresectionmargin，CRM）对评估直肠癌患者的预后的重要性已经得到越来越多的学者的认同，成为了TNM分期以外另一个至关重要的预后指标。TNM分期反映了肿瘤的进展程度和生物学行为，而CRM则更多地体现了外科治疗的根治度?国外研究者报道CRM阳性患者的局部复发率较CRM阴性患者明显升高（9）。而对于术后CRM阳性的患者，即使进行补救性的长程放化疗也无法降低局部复发率（10）?CRM阳性患者局部复发率显著高于阴性患者。因此，为了尽最大可能减少术后CRM阳性而使治疗处于被动境地，对于术前CRM阳性的患者应考虑进行新辅助放疗或放化疗?ACCORD试验中（11），50Gy/25f联合卡培他滨及奥沙利铂，可以降低近50%的CRM阳性率（9.9%vs.19.3%，P=0.02）。
DutchTME和CR07等试验已证实了生物有效剂量＞30Gy的5×5Gy方案短程放疗可有效的降低局部复发率（12）。相对于长程放化疗，短程放疗在临床效率（如放疗时长，医疗费用，放疗后与手术间隔时间）等方面有一定优势，而短期毒性反应并没有显著增加（13）。另外，新辅助治疗与手术间隔时间是受人瞩目的焦点?传统的短程放疗由于照射时长和休息间隔时间均较短，肿瘤尚未能发生缓解或完全缓解，因此临床应用受限。在法国Lyon试验中（14）,研究者将接受39Gy/13f术前单纯放疗的患者分为长间隔组（6-8周）和短间隔组（2周），结果显示长间隔组在降期率（26.0%vs.10.3%,P=0.）和肿瘤反应率（71.7%vs.53.1%,P=0.）等方面均优于短间隔组?Stein等（15）发现新辅助放化疗至手术间隔时间由4周延长至7-8周,降期率或完全缓解率明显提高,而进一步延长至8-12周则无明显的额外益处?对于短程放疗方案（25Gy/5f）而言,Marijnen等研究（16）间隔时间小于10天的降期率较低,而间隔时间在10天以上则降期率有明显的提高?
30Gy/10f短程术前放疗方案通过二次线性方程计算的生物等效剂量为36Gy，与Dutch试验中5×5Gy方案近似（BED：37.5Gy）（17）。经过30Gy/10f术前放疗后休息2-4周再接受手术。此方案不仅在患者依从性以及卫生经济学方面优势突出，在病理完全缓解、肿瘤降期、减少环周切缘阳性等方面亦有较大改善，从而降低了局部复发以及提高无病生存，3年局部复发率4.6%，3年无病生存率为78.0%，获得了较为理想的治疗效果。
中低位局部进展期直肠癌术前应用30Gy/10f短程放疗可以获得良好的治疗效果，进一步改善了患者预后，因此短程放疗可作为可靠和有效的放疗方案应用于临床治疗当中。
经验和教训
与单纯直接接受手术相比，术前30Gy/10f/2w方案放疗，同步进行口服卡培他滨化疗可以使肿瘤降期，明显减少局部复发率，提高患者的生存率。因此对于局部进展期中低位直肠癌，应该将新辅助化疗，遵循TME原则的手术以及辅助化疗结合起来进行综合治疗，以改善患者预后。
致谢
声明：所有作者均无利益冲突。
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