单切口腹腔镜结直肠手术的初步经验

本文原载于《中华外科杂志》年第6期

传统腹腔镜手术治疗结直肠良恶性肿瘤的效果已得到国内外多项多中心随机对照试验、系统综述及Meta分析等研究的证实及肯定[1,2,3]。单切口腹腔镜手术是在传统腹腔镜技术基础上进一步发展并不断成熟的一项新的手术理念和技术，旨在进一步提高传统腹腔镜手术的微创效果。我们在总结前期胆囊切除术等单切口腹腔镜手术的操作经验后，于年起开展单切口腹腔镜结直肠手术，现将初步经验报告如下。

一、一般资料

年1月至年9月于我院第二普通外科接受结直肠手术患者共例，其中接受单切口腹腔镜结直肠手术患者例。男性62例，女性42例，年龄21～87岁，平均年龄(61±12)岁。体重指数18.4～25.0kg/m2，平均(21.6±2.0)kg/m2。既往腹部手术史10例。恶性肿瘤患者85例，包括结直肠癌83例，结肠及盲肠淋巴瘤各1例；良性疾病患者19例，主要包括溃疡性结肠炎、结直肠腺瘤、淋巴管瘤、脉管瘤、瘤样增生等。所有患者术前通过肠镜及活检病理学、腹部CT等检查确诊且明确无其他部位转移。所有患者术前签署知情同意书。

二、手术适应证与禁忌证

适应证：(1)肿瘤最大径≤5cm；(2)体重指数≤25kg/m2；(3)美国麻醉师协会病情分级≤Ⅱ级。禁忌证：(1)局部晚期肿瘤(姑息性手术除外)；(2)急性肠梗阻或肠穿孔；(3)严重影响手术的腹腔粘连。

三、手术方法

所有手术均由同一手术团队采用传统腹腔镜操作器械完成。患者围手术期管理与传统腹腔镜结直肠手术相同。以结直肠癌根治性手术为例，气管插管全身麻醉后，经腹直肠癌切除术、腹会阴联合直肠癌切除术、根治性乙状结肠切除术及根治性全结肠切除术患者取仰卧截石位，根治性左或右半结肠切除术及根治性横结肠切除术患者取仰卧大字位。经腹直肠癌切除术患者于左下腹拟行结肠造口处切口，余手术患者取脐部切口。首先取纵行长1cm切口，常规CO2建立气腹，压力维持在13mmHg(1mmHg＝0.kPa)，置入10mmTrocar并送入腹腔镜首先全面探查腹腔。探查肝脏、胃肠道等有无转移，了解相关肠系膜和主要淋巴结情况，以及原发灶位置、大小及有无临近侵犯等情况。如确认腹腔内无转移灶、无明显粘连，肿瘤位置、大小及浸润深度(未浸透浆膜)与术前评估基本一致，即满足行单切口腹腔镜手术的指征，则相应延长切口至长约3cm，仅切开皮肤及皮下筋膜，保留腹直肌前鞘，并于原Trocar上方分别置入5mmTrocar和12mmTrocar，分别送入无损伤肠钳和超声刀，3枚Trocar呈倒三角方式排列。

经腹直肠癌切除术、腹会阴联合直肠癌切除术的手术方法可详见我们的前期报道[4,5,6,7]。中下段直肠癌遵循直肠癌全系膜切除术原则。

结肠癌及回盲部癌根治性手术步骤为：(1)结肠的游离：关键是沿Toldt筋膜间隙进行分离，这样既保证分离层面无出血以保持良好的视野，又保护腹膜后血管、神经及输尿管等重要器官。(2)区域淋巴结清扫：常规包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结。(3)标本的离断与取出：标本的离断通常首先在腹腔内完成待切除肠段的一侧肠管的离断，然后连通Trocar间戳孔入腹，保护切口后提出肠管完成另一侧肠管的离断以备吻合，移除标本。(4)肠管的吻合：除根治性乙状结肠切除术于腹腔镜下行经肛降结肠直肠端端吻合外，余肠肠吻合均于体外完成。腹会阴联合直肠癌切除术腹盆腔引流管经会阴切口旁引出，余手术若放置腹盆腔引流管则均经脐部切口引出。良性疾病相关手术按相应术式标准流程进行。

四、统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料用M(QR)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。以P0.05为差异有统计学意义。

接受单切口腹腔镜结直肠手术的例患者中，5例中转传统多孔腹腔镜手术或开腹手术(4.8%)，其余患者均顺利完成手术。

直肠恶性肿瘤46例，其中经腹直肠癌切除术35例，腹会阴联合直肠癌切除术9例，姑息性乙状结肠造口术2例。结肠恶性肿瘤38例，其中根治性右半结肠切除术16例，根治性左半结肠切除术4例，根治性乙状结肠切除术14例，根治性横结肠切除术2例，根治性全结肠切除术2例。回盲部肿瘤行回盲部切除术3例。其他术式包括结、直肠部分切除术14例，全结肠切除术1例，次全结肠切除术1例，结肠肿物切除术1例。

对例数≥5例的74例恶性肿瘤根治性手术患者的资料进行分析(表1)。术中并发症发生率为2.7%(2/74)，中转5例(6.8%)：经腹直肠癌切除术及腹会阴联合直肠癌切除术各有1例术中因输尿管损伤而中转开腹手术，腹会阴联合直肠癌切除术另有2例因患者肥胖及术中操作困难而中转4孔腹腔镜手术，根治性右半结肠切除术组有1例因既往下腹部手术史致回肠粘连致密中转开腹手术。总体术后并发症为8.1%(6/74)：经腹直肠癌切除术2例术后出现便血，均证实为吻合口出血经保守对症治疗治愈。3例因吻合口狭窄再次入院，手术治疗后病理证实为吻合口炎症。腹会阴联合直肠癌切除术1例因造口回缩返院后再次手术治愈。余患者术后无出血，无阴道或精囊腺、十二指肠、脾等邻近器官损伤，无排尿排便功能障碍等并发症发生。

以例数最多的经腹直肠癌切除术为例，手术时间(开腹至关腹)随着手术开展例数增加的变化曲线见图1。以10例为间隔，平均手术时间分别为(±54)min、(±44)min、(±66)min、(±21)min。第1组与第3组、第4组的手术时间差异有统计学意义(t＝2.，P＝0.；t＝3.，P＝0.)。

目前，满足适应证的结直肠癌腹腔镜治疗已逐渐被国内外学者所认可并获得指南推荐[8,9,10,11]。随着技术的不断发展及微创理念的深入，单切口腹腔镜手术应运而生。年Bucher等[12]成功为1例结肠良性疾病患者实施了单切口腹腔镜下的右半结肠切除术，随后单切口腹腔镜手术逐步用于左半结肠切除术、全结肠切除术、直肠低位前切除术等[13,14,15]，初步验证了单切口腹腔镜结直肠手术的安全性与可行性。我们对单切口与传统腹腔镜结直肠手术进行系统综述发现，两者在中转率、并发症发生率及手术时间方面差异无统计学意义[16]。在近期的一项相对大样本的研究中，Sangster等[17]对比了例传统腹腔镜结直肠手术及例单切口腹腔镜结直肠手术的术后60d效果，两组的手术时间、术后住院天数、中转率、60d内再入院率相似，而术后并发症发生率尤其是切口感染发生率在单切口腹腔镜组明显低于传统腹腔镜组。此外，对于肥胖患者[18]和既往腹部手术患者[19]，单切口腹腔镜组也能取得与传统腹腔镜组相似的术后效果。在肿瘤根治性方面，Lolle等[20]通过系统综述发现，单切口腹腔镜手术不仅并发症类型及发生率、中转率均与传统腹腔镜直肠手术相似，而且清扫淋巴结数量方面也与之相当。虽然相关报道较少，但单切口腹腔镜直肠癌手术也能够实现直肠系膜的完整切除及环周切缘阴性。Katsuno等[21]对比了例单切口腹腔镜结直肠癌手术和例传统腹腔镜结直肠癌手术患者的临床结果，前者术后对镇痛药需求更少，两组的手术时间、出血量、恢复进食时间、住院时间、术后并发症发生率及5年生存率均无差异。

我科自年5月开展单切口腹腔镜手术以来，成功完成了单切口腹腔镜结直肠手术13类99例。在开展的早期，我们在学习国内外经验的同时，就手术的可行性及安全性等问题进行过初步的报告[4,5,6,7,22]。随着手术例数的增加，我们积累了一定的经验。

一、患者的选择

新技术开展的早期患者因素是学习曲线中较为重要的部分，必须严格把握适应证并挑选合适的患者。如果为直肠癌手术，可在早期多选择骨盆空间相对宽阔的女性患者。此外，不宜选择高体重指数的患者，以避免因肥胖致操作困难而中转开腹。

二、持镜助手与术者的配合

单切口条件下器械平行进入腹腔可导致直线视野，器械无法构成三角形分布、相互干扰且活动受限，即使是经验丰富的腹腔镜外科医师也需要经历学习曲线。此外，单切口腹腔镜下的结直肠手术受限于器械数量，缺少助手协助牵拉，术野显露尤为困难。某些重要步骤如直肠癌全系膜切除时筋膜间隙的寻找与分离要求清晰的术野显露，而当肠管肥厚、空间狭小时显露难度很高。除了通过改变体位、器官(如子宫)悬吊等方式改善显露，还应加强持镜助手与术者的配合。首先，助手要根据术者不同的操作层面选择不同的观察距离，术野暴露时适当退后，精细操作如处理裸化血管时则适当前进；同时注意避免超声刀操作时因距离过近导致镜头起雾。我们多选用30°腹腔镜，它能够在狭小拥挤空间内实现多角度的立体观察，对肠管四周的裸化、超声刀切割时有无邻近器官误伤的观察等都能起到很好的作用。另外，30°腹腔镜因其可改变观察角度，在一定程度上还能缓解器械间的冲突。

三、病灶的切除

结肠在充分游离后具有良好的活动度，便于经脐部切口提至体外，适合单切口操作技术。上段直肠充分游离后可在保持良好血液供应的条件下移动，从而为经肛门提至体外进行复杂操作提供了可行性。低位直肠病变，由于单切口条件下狭小骨盆内的直肠病灶远端切除难度增大，也可于病灶近端切断，再将下段直肠经肛门翻转拖出体外。

四、手术时间及学习曲线

手术时间是学习曲线的一项重要指标，以单切口腹腔镜经腹直肠癌切除术为例，随着例数的增加，手术时间呈逐渐下降趋势。不仅与国内学者多孔腹腔镜手术时间相当[23]，而且与国外学者单切口腹腔镜手术时间相近[17,21,24]。Kim等[25]通过累积和控制图法发现，开展单切口腹腔镜直肠低位前切除术61～65例，即可获得更加安全有效的治疗效果。Bege等[26]认为50例是单切口腹腔镜手术治疗直肠癌效果改善的截点。Park等[27]认为，学习过程中至少需要30例才能符合手术技术安全性的要求，至少需要60例才能符合恶性肿瘤治疗安全性的要求。我们发现，开展20～30例单切口腹腔镜经腹直肠癌切除术后手术时间明显缩短。手术时间仅仅反映技术的可行性及术者适应技术的能力，并不能充分说明肿瘤治疗的安全性；学习曲线还与中转率、术后短期结果、临床预后等多因素相关；此外，针对恶性肿瘤的治疗，病理学结果也应考虑在内。因此，单切口腹腔镜结直肠手术的学习曲线还需要更多的病例资料及更科学的统计学方法进一步探讨。

五、中转与并发症

本组术中中转病例主要为直肠癌患者(4例)，其中2例为较严重的输尿管损伤。主要原因为解剖层次辨认欠清，游离深度过深或盲目结扎切断。特别是接受腹会阴联合直肠癌切除术的患者，多因经左下腹入路导致器械与左侧输尿管的距离缩短，术野暴露和操作难度增加，以及操作三角形的缺失而导致。选择合适的病例，术前充分评估患者的体重指数和肿瘤情况，术中仔细操作才能保证手术的顺利实施。如术中解剖结构辨认不清、操作困难或出现并发症，为保证手术的安全性，应及时中转。吻合口狭窄为本研究经腹直肠癌切除术的主要并发症，均为炎性狭窄，发生在早期病例，可能与初期手术时间较长、对肠壁反复牵拉而导致的肠壁炎症反应重相关。本组出现的中转与并发症多与单切口腹腔镜手术的学习曲线相关，由于现有研究病例数偏少，关于手术中转与并发症的危险因素等问题还需进一步的研究结果来验证。

结合自身的经验，我们认为单切口腹腔镜结直肠手术是安全有效的，在更加微创的同时也对外科医师提出了更高的要求。只要掌握了单切口腹腔镜结直肠手术的操作原则，通过积累经验，在严格把握适应证的基础上开展并不困难。正如传统腹腔镜结直肠手术在开展初期一样，单切口腹腔镜结直肠手术也在诸多的质疑声中发展。单切口腹腔镜结直肠手术的安全性及可行性受到国内外越来越多的学者的认可，不仅如此，也有研究结果表明单切口腹腔镜结直肠手术在术后疼痛、切口感染发生率等方面确实优于传统腹腔镜手术。然而这一术式仍在发展完善的初期，其真正的临床价值还需要更多的临床高质量研究结果来证实。

参考文献（略）

（收稿日期：-12-08）

（本文编辑：夏爽）