来源：星球保LAB
保险最近又上微博热搜了。
复盘事件始末，又是理赔纠纷惹的祸。
事件里更蹊跷的是，同一种病症，不同的理赔结果。
事件梗概：一名男子陈浩（化名）购买三家保险公司重疾险，查出肠癌后两家理赔一家拒赔，拒绝的那家是和谐健康保险股份有限公司福建分公司。
拒赔理由是：病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准，并表示如若不服，建议其到法院提起诉讼解决纠纷。
同一个人罹患恶性肿瘤，同一个中保协重疾险条款，为何会出现完全不同的结果？
为此，星球保LAB咨询了一位从主治医师转行做保险理赔的张医生，他认为此案中拒赔的保险公司断章取义，玩起了文字游戏，这违反了保险最大诚信原则。
两家赔付，一家拒赔
据澎湃新闻报道：陈浩是福建福州人，今年46岁。他的妻子陈娟（化名）年就开始先后为陈浩在中国平安人寿保险股份有限公司（简称“中国平安人寿”）、中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”）、和谐健康保险股份有限公司（简称“和谐健康保险”）三家公司分别购买了不同额度的重疾险。
年5月，医院做肠胃镜检查，发现肠内有小肿物。7月份初，医院完成了切除手术，医院出具的病理诊断中显示为：（直肠，ESD）肠神经内分泌瘤（G1），浸润粘膜层至粘膜下层，手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及。
陈浩开始了理赔之路，刚开始还算顺利。
今年8月份中上旬，陈浩分别向中国平安人寿、中国人保健康申请理赔，两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期，符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准，予以理赔，共计赔偿保额及医药费约万元。
然而，在向和谐健康保险申请理赔时，陈浩却收到了“拒赔函”，拒赔理由是“不构成赔偿条件”。
争议随之而来。
三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。”
其中，下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内：1)原位癌；2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4)皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
以上对于“恶性肿瘤”的表述源于年中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称“规范”），是我国首个重疾险行业规范性操作指南，对恶性肿瘤等重大疾病的定义及程度进行了标准化规范，以保障重疾险中的25种疾病的定义及理赔标准完全相同。
三方激辩，最终或靠诉讼解决
为什么同样的保险条款，同样的疾病，理赔结果会不一样？
以下进入专业分析环节：
医院出具的关于陈浩的病理报告诊断：“肠神经内分泌瘤（G1），浸润粘膜层至粘膜下层”。
理赔人员向陈娟表示，陈浩的情况虽达到浸润，但“破坏周围细胞”的表述没有，相关理赔申请已向总公司汇报，总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。
张医生认为，“浸润性生长，是恶性肿瘤的特征之一，单凭这一条就说明是恶性肿瘤。因为恶性肿瘤呈浸润性生长，多无完整包膜。浸润，本身就是一种破坏周围细胞的组织学行为，上述保险公司理赔人员所说的‘虽达到浸润，但破坏周围细胞的表述没有’，只是一种文字游戏罢了。”
星球保LAB查阅了最新版的WHO()消化系统肿瘤分类，在神经内分泌肿瘤中，肠神经内分泌瘤（G1）属于结肠与直肠肿瘤，并在生物学行为中代表恶性。
虽然都是专业的解说词，但网友并不买账，
“能赔的叫保险，不能赔的叫骗钱”以点赞冲上热评。
网友说，保险公司这种行为违反了保险最大诚信原则。根据《保险法》第五条，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
网友说，是全部拒赔，还是拒赔一部分，性质不一样。
第二十四条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
第二十六条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。
第八十六条 保险公司违反法律、行政法规，被保险监督管理机构吊销经营保险业务许可证的，依法撤销。由保险监督管理机构依法及时组织清算组，进行清算。
第一百三十九条 保险公司及其工作人员在保险业务中隐瞒与保险合同有关的重要情况，欺骗投保人、被保险人或者受益人，或者拒不履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金的义务，构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由保险监督管理机构对保险公司处以五万元以上三十万元以下的罚款；对有违法行为的工作人员，处以二万元以上十万元以下的罚款；情节严重的，限制保险公司业务范围或者责令停止接受新业务。
网友还翻出了和谐健康险原母公司的陈年往事来说事。
据媒体报道，对于其他两家保险公司已赔付，为何和谐健康不予理赔的质疑，理赔人员表示，公司认定病理结论还是没有达到公司认定的标准，如对理赔决定不服，可以向法院提起诉讼。
对于上述情况，陈娟也向福建省保监会进行了投诉。处理投诉的工作人员表示，监管部门是针对保险公司的违法违规进行监管，而保险公司不予理赔这种情况属于民事纠纷，如果消费者没有和保险公司协商一致，可以向消费者权益保护中心申请免费调解。如果再协商不一致，最有效的办法还是到法院诉讼解决。
陈娟表示，接下来将继续向相关部门投诉，同时做好到法院提起诉讼的准备。
圈中人保险人才库帮您对接高端职位！来，加入我们吧！推荐阅读后台回复以下关键词，即可查看对应文章（不是本文章下留言）：
回复“排行榜”查看-年产寿险公司业绩排名
回复“产险利润”查看年产险公司上半年净利润排行榜
回复“寿险利润”查看年寿险公司上半年净利润排行榜
回复“投诉”可查看年保险消费投诉排名
回复“偿付能力”查看年保险公司偿付能力排行榜
回复“竞争力”查看中国保险公司竞争力排名前十的财产险公司
圈中人保险网圈中人保险网