本文原载于《国际外科学杂志》年第8期
直肠癌手术与所有腹部手术一样，术后可能发生多种并发症。直肠癌手术因术后产生多种形式的疝而具有一定的特殊性。一旦发生，对患者远期生存质量的影响不容忽视。单就造口旁疝来说，文献报道发病率为30％～50％。因此，倡导直肠癌术中细节处理，可大大降低直肠癌手术引发的多种疝的发生。
1腹内疝1．1乙状结肠造口旁沟疝
病例：患者，男，65岁。年3月因直肠癌行Miles术，术后5个月内恢复顺利。半年后无明显诱因下出现反复发生的不全性低位小肠梗阻，经保守治疗缓解。年4月再次发生肠梗阻，同时出现腹膜炎表现。急诊手术证实为乙状结肠间疝，术中见大部分的小肠经造瘘的乙状结肠与左侧腹壁间隙疝入，部分小肠以造瘘乙状结肠为中轴，扭转达2圈。因长期慢性疝人致小肠系膜根部与乙状结肠造瘘肠袢致密粘黏，难以复位，术者被迫切除乙状结肠造瘘口，复位后再造瘘。术后恢复顺利，随访至今未再出现梗阻症状。乙状结肠造口旁沟疝是指由于乙状结肠造口时，乙状结肠与左侧腹壁间空隙未能按常规封闭或封闭不全，致使某些患者在体位改变时发生小肠的疝人。多见于Miles术的乙状结肠造瘘的患者。临床上只要术者对此给以足够重视，预防该并发症是完全可能的。20余年来，笔者为防止此类并发症和切口旁疝的发生，常规应用腹膜外隧道途径乙状结肠造瘘得到了很好的效果。近年来，腹腔镜在临床上广泛开展，尤其是对大肠癌手术治疗，已作为金标准实施。但因在腹腔镜下缝合相对较为困难，笔者观察到一部分术者对此间隙未予处理，留下隐患。建议对腹腔镜下Miles术后造瘘，尤其是全腹腔镜手术最好采用经腹膜外途径行乙状结肠造瘘。对腹腔镜辅助或手助腹腔镜Miles手术时，部分患者可经腹部辅助小切口直视下将造瘘乙状结肠与侧腹壁间断缝合关闭，避免了腔镜下缝合较困难的问题。
1．2乙状结肠后间隙疝
病例：患者，男，56岁。年8月行腹腔镜辅助下直肠癌根治术(Dixon术)，手术过程顺利，术后7d正常出院。术后一直诉有左下腹隐痛不适，尤在化疗过程中更为明显，主治医师考虑可能与手术创伤及化疗药物使用刺激肠蠕动有关，均未予进一步检查和治疗。年1月第5疗程化疗结束后第l天，排便过程中突发下腹部疼痛，呈阵发性绞痛，伴肠鸣音亢进。急诊腹部立位平片示小肠阶梯状液平。给以对症治疗处理24h无好转，且出现腹膜刺激征，转外科急诊手术。手术见部分空肠从乙状结肠系膜后侧疝人降结肠沟，疝人的小肠与周围粘黏机化。将疝人受压的小肠复位，关闭乙状结肠后间隙。术后顺利恢复。随访18个月无乙状结肠系膜后间隙疝再发。本例患者为笔者首次见到的乙状结肠系膜后间隙疝。乙状结肠系膜后间隙疝是指Dixon手术后，疝内容物由未关闭的或关闭不全的乙状结肠系膜后侧疝入，造成疝内容物受压。既往传统开腹Dixon手术术毕时，常规均关闭乙状结肠系膜裂孔，术后发生该部位疝的可能性微乎其微。但该例患者系腹腔镜辅助下直肠癌Dixon术，同样因缝合较麻烦，术者按腹腔镜直肠癌切除常规未关闭乙状结肠系膜间隙，最终导致这种罕见疝的发生。二次手术后，调阅了该患者首次腹腔镜手术的录像，发现该例患者术后发生疝，偶然中存在必然：腔镜下为避免Dixon吻合口张力，术者将乙状结肠游离较长、且保留较多，残存的乙状结肠及系膜松弛，间隙较大，并且在术毕时也未将乙状结肠内侧旁的小肠整理复位。给小肠的疝入提供了可能。从手术中发现疝人的小肠袢与乙状结肠系膜裂孔处致密粘黏、机化，证实这种疝入可能已在首次手术后不久就已发生，这也解释了患者术后一直存在的左下腹疼痛和化疗过程中氟尿嘧啶等药物刺激胃肠道功能诱发和加重了患者的梗阻症状。此例患者也给胃肠外科临床工作者提供了警醒：必要的手术规范是手术质量的根本保证。有鉴于此，笔者建议对腹腔镜下行直肠癌Dixon手术结束时，力争将乙状结肠系膜关闭。我们也欣慰看到，一些腹腔镜术者术毕时经原腹部辅助小切口直视下将乙状结肠系膜间断缝合关闭，将这类并发症发生的可能性降到最小。
2会阴疝2．1盆底腹膜疝
病例：男，83岁，因低位直肠癌行腹会阴联合直肠癌根治切除术(Miles术)后1个月，出现腹胀、人工肛停止排便、排气l周余人院。术后一周内曾有肺部感染、剧烈咳嗽病史。人院时诊断为低位小肠梗阻，保守治疗无缓解，3d后急诊手术探查。术中见盆底腹膜关闭处现3cm裂隙状缺损，距回盲部50cm小肠疝入此间隙，造成完全性小肠梗阻。行梗阻小肠段复位，因盆底腹膜缺损无法满意对合，遂将右髂部侧腹膜游离6cm×8cm大小，翻转后覆盖于盆底人口处，再建盆底。术后恢复顺利。该例患者为典型的盆底腹膜疝。盆底腹膜疝是指腹腔脏器和组织经盆腔底部腹膜缝合裂开处凸入骶前间隙而发生的疝，理论上应属腹内疝范畴。多见于腹会阴直肠癌根治术后，也称经腹会阴直肠癌根治术后盆底疝。临床上时有发生，多发生在腹会阴直肠癌根治术后早期，伴有腹压增高等诱因时。I临床上常表现为不全性或完全性肠梗阻，术后晚期则可有会阴部可复性包块现象。导致盆底腹膜缝合处发生裂开的原因有多种：因根治肿瘤时切除盆底过多腹膜，造成术毕时关闭盆底腹膜时张力过大而撕裂。尤其是术后存在腹内压增高等诱因下(如腹胀、咳嗽、喷嚏时)，盆腔底部腹膜缝合处承受到较大的张力、同时经腹会阴直肠癌根治术后盆底仅为一层菲薄腹膜，其下已无任何组织填充和支持，因而易致盆底腹膜缝合处撕裂，腹腔组织、器官疝人。本例患者发生盆底腹膜疝完全符合上述过程。临床上预防盆底腹膜疝发生的措施除术后及时处理腹内压增高等诱因外，强调术中合理设计盆底腹膜切除的范围，留有足够关闭盆底的腹膜。在间断缝合关闭盆底腹膜时，针距不应过大，以免术后腹腔组织疝人此过大的裂隙。有时小肠肠壁可部分嵌入此裂隙中，笔者曾多次处理过此类患者。如术中腹膜对合时张力过大，可适当松解侧盆壁的腹膜减小张力。女性患者可充分利用子宫、附件组织来降低腹膜对合的张力。
2．2会阴疝
病例：女，76岁。因低位直肠癌于年12月行腹腔镜辅助下Miles术，术后恢复顺利，正常出院。出院2个月后患者渐出现会阴部不适感，自觉会阴部向外隆起，尤在站立位时明显，触摸隆起处有蠕动感并伴有声感。CT及超声均提示盆腔内小肠管集聚。随着会阴部隆起的加重，出现人工肛排便、排气困难，腹胀明显，并严重影响食欲及进食量，腹部平片多次提示小肠不全性梗阻。因生活质量下降，患者强烈要求手术治疗。年11月手术探查见：腹腔内无明显粘连，近端小肠扩张、壁增厚，盆底腹膜缺如，盆腔内为大段小肠管聚成不规则球状，肠管之间相互粘连。因粘连难以分离，遂切除疝人的小肠段(估计切除长度约80cm)，考虑到该患者为女性老年、盆底松弛需重建，否则术后极易症状再发。因原盆底腹膜已缺损，无法松解或侧腹壁腹膜翻转，故用强生人工补片再造盆底，同时切去会阴部多余皮肤。术后恢复顺利，随访3年，症状无复发。既往腹腔镜下直肠癌手术时，绝大多数都不予缝合盆底腹膜，如为Dixon术式，因盆腔内尚有肠管填充，术后多无较大危害。但如行Miles术式，若不缝合盆底腹膜，则小肠等器官组织一定会进入盆腔，填充缺失的间隙。进入盆腔的组织(主要是小肠，大网膜等也可进入)如无粘连，多不引起I临床明显症状，但部分患者可因组织器官下降而产生会阴部不适、下坠感。个别情况甚至十分严重：随着腹内组织不断下坠，可将会阴部软组织外压膨出，患者会阴部异物感十分明显，严重时影响行走。部分患者进入盆腔的肠管可发生粘连，产生临床梗阻症状。本例患者的症状即为上述二种情况共同作用所造成，下坠的小肠常相互粘连，并可与盆壁、盆底软组织粘连，长期组织摩擦可使的小肠间致密粘连，手术时也难以分离，多需行部分肠段的切除。因此笔者倡议，腹腔镜下直肠癌切除时，应力争关闭盆底腹膜，以便降低会阴疝发病率。术中只要术者合理设计腹膜切除范围、再使用连续缝合的方法关闭盆底腹膜是可行的，如应用带倒钩的进口缝合线，则起到事半功倍的效果。一旦会阴疝诊断明确，可根据患者症状、体征来确定是否再手术处理：症状较轻，可不予特殊处理，嘱患者避免过高腹压；如症状严重，可经腹部原切口重建盆底，也可经原会阴切口人路，应用生物补片以Onlay．Reinforce技术进行修补旧J。国内一些作者也已对此现象展开了研究，并取得了较好的效果。
3造口旁疝年1月一年12月安徽医院共收治了造口旁疝9例(其中7例为直肠癌Mi—les术)。其中男性5例，女性4例；平均年龄66．5岁；再次手术距离前次手术最短8个月，最长6年。造瘘口位于左下腹7例(位于腹直肌内3例，腹直肌外侧4例)，左上腹1例，右上腹l例。首次手术为传统开腹手术6例，腹腔镜手术3例；首次手术为安徽医院所做4例，外院5例。所有病例均经再次手术治疗。其中1例患者因造口旁疝已在外院行过修补手术1次。造旁疝是一类因腹壁肠管造而产生的特殊类型的切口疝，最常见于直肠癌Miles术的乙状结肠造瘘，其确切发病率统计资料尚不统一，但近年似有增加趋势。造瘘口旁疝预防十分重要。下列因素可能是造成这类疝的主要原因。
3．1造瘘口位置的选择
左下腹腹直肌体表投影范围内最常被选择，因造瘘El前方有相对比较发达的腹直肌及腹直肌肌间对造瘘13的夹闭作用，对防止造瘘13旁疝具有一定的作用。而近期，腹腔镜在临床上的广泛使用，不少腔镜医师为减少腹部切口数和创伤，多采用经左下腹穿刺孔或左下腹取标本的小切口处进行造瘘，此处腹壁前方仅为腹内外斜肌或联合肌腱，强度相对于腹直肌要弱，术后抵抗疝形成的力量也有限。根据笔者的观察，可能是造口旁疝形成的原因之一。今后有必要对此展开进一步研究。
3．2造瘘肠管出腹腔的方式
造瘘口出腹腔的方式有两种基本的形式：腹内形式和腹膜外形式。前者是造瘘肠管直接从腹腔穿过腹壁肌出腹壁，后者则是造瘘肠管的一段从预先钝性和锐性分离的腹膜隧道穿出腹壁，其造瘘口处腹膜相对完整，起到了一定的隔离腹内脏器组织的作用，理论上应较造瘘肠管腹内穿出的形式在旁疝发病率要低，因此目前腹膜外造瘘受到临床医师的推崇。腹腔镜下腹膜外的隧道分离也并不困难，因而可能是降低腹腔镜直肠癌Miles术后造口旁疝的值得推荐方法。
3．3造口的大小及固定方法
我们在临床上观察到结肠袢式造瘘(造瘘口较大)较结肠单筒造13、造口直径大的较造口直径小的患者发生造口旁疝的可能性要大。因此掌握好适中大小的造口对预防旁疝发生是有一定意义的，可以根据患者造口肠管管径来确定造口开的大小，一般以2～3cm较好。如从腹内直接出腹造口者，造El肠管与腹膜的间断缝合固定十分重要，针脚的间距1cm较为适宜。近年来，已有开发出专用于预防造旁疝的人工修补片，不仅用于治疗已发生的造口旁疝患者，也适用于预防易发生造口旁疝的高危人群，如体胖、腹壁薄弱、腹内压较高的患者，在首次造口时就预防性放置该疝补片。
总之，直肠癌手术后疝的发生会给患者带来精神和生理上的痛苦，并使手术效果大打折扣，多数患者需要再手术治疗。因此腹部外科及疝外科医生们有必要对此给以足够的重视，所幸直肠癌术后绝大多数疝的发生是可以预防的：规范的手术过程、精细的细节操作及个体化处理是预防直肠癌术后疝的基本保证。
参考文献（略）
(收稿日期：-07-08)
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