患者，男，71岁。以“颈前肿块5d”为主诉入院。
患者5d前无意中发现颈前一红枣大小肿块，无疼痛、发热、盗汗、乏力，无咳嗽、咯痰，无吞咽、呼吸困难。
入院后相关检查（1）三碘甲状腺原氨酸（T3）：1.nmol/L（正常值1.3～3.1nmol/L），四碘甲状腺原氨酸（T4）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离甲状腺素（FT4）均处于正常范围内。细胞角质素：3.8μg/L（正常值0.0～3.3μg/L）；鳞状细胞癌抗原：12.6μg/L（正常值0.0～1.5μg/L）。血常规、肝肾功能、大小便常规均未见明显异常。
（2）颈部超声：甲状腺大小正常，形态规整，腺包膜光滑，腺体组织回声均匀；峡部偏左叶探及实性低回声肿物，大小3.7cm×2.1cm，边界不清、不规整，肿物内回声不均，可见血流信号；双叶探及数个回声不等的结节，左叶肿大的结节大小约1.4cm×1.2cm，右叶大者为0.4cm×0.4cm，边界清晰规整，回声不均；左锁骨上探及肿大淋巴结回声，大小为2.5cm×0.9cm；双侧颈部、右锁骨上未见肿大淋巴结。
（3）颈部CT平扫＋增强：甲状腺双叶结节，边界不清；右叶结节大小约0.8cm×0.7cm，强化明显；左叶结节约1.1cm×1.3cm，不均匀强化。左侧锁骨区淋巴结肿大，大者约2.0cm×3.1cm，喉咽结构未见明显异常。
（4）胸片未见明显异常。
（5）电子喉镜示：鼻腔、咽喉未见异常。
体格检查入院时体温：36.6℃；脉搏：80次/min；呼吸：20次/min；血压/70mmHg（1mmHg=0.kPa）。颈部检查：颈部不对称，气管稍偏右，颈前稍靠左可触及约2cm×2cm肿块，质地韧，边界清楚，形态不规则，表面光滑，无触痛，随吞咽动作上下活动；局部皮肤无红肿、破溃，未触及震颤，未闻及血管杂音，双侧颈部、锁骨上未触及肿大的淋巴结。
诊疗经过根据患者的症状、体征及相关检查结果分析，初步诊断为甲状腺癌。
患者在全身麻醉下行“双侧甲状腺次全切除术”，术中见甲状腺峡部明显增大，大小约4cm×2cm，肿物实质性，界限不清，形态欠规则，与周围带状肌、组织有粘连。
术中快速病理报告：（甲状腺峡部近左叶肿物）肉芽肿性病变并可见坏死，待石蜡病理报告。术后病理报告：（甲状腺峡部近左叶肿物）纤维结缔组织及横纹肌组织中上皮样细胞肉芽肿性炎伴坏死，病变符合结核。抗酸杆菌检测阳性。
诊断：甲状腺结核。
给予2H-R-E-Z/6H-R（H：异烟肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺）抗结核药物治疗。术后1、3、6、12个月随访，以后每年随访1次，随访内容包括甲状腺功能测定、甲状腺超声检查等。随访至今无复发。
讨论甲状腺结核在临床工作中极为罕见，其临床症状、体征及影像学表现等与甲状腺癌、甲状腺炎极为相似，故较易被误诊。本例患者的甲状腺肿瘤标志物、颈部超声及颈部CT平扫＋增强检查结果均提示甲状腺癌可能，故仅靠上述检查难以做出明确诊断。
有研究认为其发病率约占甲状腺手术的1/。该病的感染途径有二：一为血行感染，原发灶多为粟粒型肺结核，也可由邻近器官直接蔓延；二为淋巴途径感染，颈部淋巴结结核可经淋巴管传播至甲状腺。
甲状腺结核可伴有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力等。可触及甲状腺肿大或结节。压迫周围器官时可伴发吞咽困难、呼吸困难及声音嘶哑等。甲状腺受结核分枝杆菌侵袭可表现为功能亢进或功能低下。大多数患者无结核病的临床表现，故临床医生应高度警惕，提高对该病的认识。
本例患者误诊原因为：（1）无结核病的临床表现，仅表现为甲状腺结节。（2）鳞状细胞癌抗原、颈部B超、CT等检查均考虑为甲状腺癌可能。故当遇见高度怀疑有甲状腺结核的患者，可行结核菌素皮肤试验，术前针吸细胞学穿刺检查及术中快速冰冻检查，有助于进一步明确诊断，确诊依赖于术后病理。甲状腺结核行手术切除治疗的效果较好，术后应给予至少6个月的抗结核药物治疗，并定期随访。
来源：中国防痨杂志年9月第39卷第9期
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