MRI是直肠腺癌分期、预后和指导治疗的主要影像学手段，相较CT而言，无放射性、极好的肿瘤与周围软组织对比。不过MRI直肠癌检查也存在缺点，泰国Srisajjakul教授在ClinImaging杂志就此做了详细阐述并提出解决方法，知已知彼方能使直肠癌MRI检查更好的服务于临床。
直肠解剖
直肠与肛管相连，肛管最下端是肛缘，MRI矢状位很易识别。肛直肠连接指下端直肠与肛管拐角，也是耻骨直肠韧带连接处。直肠分为下（0-5cm）、中（6-10cm）和上（11-15cm）段直肠，下段直肠包括肛管、肛直肠连接与直肠最下端，直肠下界对测量肿瘤与肛提肌和括约肌复合体间的距离很重要，直接影响术式选择。外科医师认为直肠乙状结肠结合部在骶骨岬水平，解剖专家认为在骶3水平，影像医师认为在腹膜返折处。
正常直肠壁MRI
直肠壁分为三层，T2加权像最清晰，内层高密度，代表粘膜和粘膜下，中层低密度，代表肌层，外层高密度，代表直肠系膜脂肪，直肠并无真正意义浆膜，肌层分为内环层和外纵层，外纵层呈不规则齿状，为血管进入肠壁所致。
直肠由脂肪覆盖，称作直肠系膜脂肪或直肠系膜，直肠前壁和尾端直肠的系膜脂肪较少，直肠系膜中包含淋巴结、直肠周围血管和纤维隔膜。直肠系膜筋膜包绕直肠系膜，为薄层低密度信号，是阻止肿瘤传播的自然屏障，也是环周切缘（CRM），CRM适用于无腹膜覆盖的中下段直肠。
肿瘤测量、生长模式和肿瘤形态
肿瘤评估最重要的二个指标是高度和长度，高度指肛缘至肿瘤最下端，长度指肿瘤近端至远端的实际长度。多数直肠腺癌透壁生长，向肠周生长是局部复发的重要预后因素，肿瘤环周切除不充分是局部复发的最重要因素。
直肠肿瘤可为环周或半环周损害、息肉样损害、扁平地毯样损害或粘液性肿瘤，最常见表现是溃疡性损害侵入环周或半环周肿物，息肉样肿瘤恶性度较低，肿瘤虽很大但肠壁浸润较少，粘液性肿瘤预后差。
直肠癌分期的MRI标准
直肠癌分期依据TNM系统，因此报告中要注明TNM版本，直肠腺癌的TNM分期不适用其它类型肿瘤，如类癌、淋巴瘤、胃肠间质肿瘤和转移癌。T1侵犯粘膜和粘膜下层，未侵及肌层，T2侵入肌层，T3侵犯超过肌层进入直肠周围组织，T3a、b、c和d为壁外侵犯深度，分别为＜1mm、1-5mm、5-15mm和＞15mm，T4a侵犯脏层腹膜或腹膜返折，T4b侵入邻近结构，如前列腺、膀胱和盆腔侧壁。
MRI参数
直肠癌分期诊断时最重要的MRI参数是高分辨小视场T2快速自旋回波序列（层厚3mm，FOV20cm）和大视场T1快速自旋回波序列（层厚5mm，FOV32cm），对检测淋巴结或盆腔异常非常重要。评估治疗后反应或复发采用弥漫加权像（DWI）联合T2加权像。钆剂增强并不增加T分期精确性。
患者准备
仰卧位，相控阵表面线圈置于骨盆，下位肿瘤时线圈下缘于耻骨联合下至少10cm。不常规推荐使用解痉药和增强剂，但解痉药可减少人工伪象，对直肠运动较多的上位肿瘤检查有帮助，某些情况下增强剂可能有益，如DWI时降低肠腔气体相关可疑人工伪象时，缺点是增强剂的高T2信号可导致DWI图像的T2穿透现象。
直肠癌的典型密度信号
直肠癌T2加权像的密度信号略高于肌层，低于粘膜下层和直肠系膜脂肪，钆增强后增强程度不一，可能有限制性弥散。
直肠癌MRI检查缺点与解决方案
１.MRI技术与参数缺点
矢状和冠状位的定位图像对高分辨影像非常重要，轴位T2加权像薄层序列用于评估直肠癌和邻近结构时，必需垂直于直肠长轴，否则会因部分容积效应而误读结果（图１）。初始矢状和冠状位的定位图像有时看不到直肠肿瘤，有3种解决方案：根据临床情况，如直肠指检、内镜等描述确定肿瘤位置；全直肠高分辨图像；钆增强或DWI图像定位。
图岁女性直肠癌。A.垂直于肿瘤长轴的轴位T2加权像（插入图像显示的是矢状层面的获取）显示直肠肿物（长箭头）、肿物和子宫（星号）间的脂肪层（箭头）；B.轴位T2加权像未垂直于肿瘤长轴（插入图像显示的是矢状层面的获取）显示直肠肿物（长箭头）高度侵犯子宫（星号）可能，未见肿物与子宫间的脂肪层（箭头）。
２.钆增强的作用
目前尚无钆增强图像的共识，以往研究显示并不改善分期精确性，但增加发现肿瘤、鉴定壁外肿瘤和血管侵犯的可能（图2），对评估治疗反应、肿瘤并发症和盆腔异常有帮助。
图22例钆增强直肠癌MRI。A.轴位T1加权钆增强像显示T2息肉样直肠癌（星号），正常增强的直肠壁完整（长箭头）；B.轴位T1加权钆增强像显示T3息肉样直肠癌（箭头），直肠壁间断增强，肿瘤壁外侵入直肠系膜脂肪（长箭头）。
3.需慎重使用的字句
（1）壁外肿瘤侵犯和结缔组织增生反应
肿瘤延伸入直肠系膜脂肪时为T3（图3），壁外或直肠系膜脂肪侵犯深度是确定预后和术前治疗的重要因素，小的直肠周围血管穿入肌肉外纵层不是肿瘤侵犯表现。
图岁女性T3直肠癌。轴位T2加权像显示直肠肿瘤侵犯直肠系膜脂肪（箭头），盆腔右侧有一直肠系膜外受累淋巴结（长箭头）。
MRIT分期的问题是如何区分T2疾病导致的直肠系膜脂肪中结缔组织增生和早期T3壁外侵犯，有些图像线索有助于区分：结缔组织增生典型表现为T2加权像薄层低密度信号影，钆剂无明显增强，无限制性弥散，肌层更光滑；壁外侵犯和直肠周围肿瘤巢表现为T2加权像结节性增厚、不均匀密度信号，偶有增强，有限制性弥散，肌层不规则损害（图4）。因此推荐薄层扫描和高分辨图像改善鉴别能力，若仍不能鉴别，则直肠系膜脂肪细线状改变报告为T2/早期T3。
图4鉴别结缔组织增生反应和壁外肿瘤侵犯。A.DWI显示后方直肠系膜脂肪处直肠肿瘤伴粗线状限制性弥散，提示肿瘤侵犯（箭头），插入图像为T2加权像显示锯齿状低密度信号（长箭头）；B.DWI显示直肠肿瘤伴限制性弥散（长箭头），插入图像为T2加权像显示后方直肠系膜脂肪锯齿状结缔组织增生反应（黑色长箭头），若DWI无可见的限制性弥散则单纯根据T2加权像很难与壁外肿瘤侵犯鉴别。
（2）壁外血管侵犯（EMVI）
EMVI阳性时远处转移风险远高于EMVI阴性，EMVI包括所有肌层外血管侵犯，所以多发生于T3疾病。EMVI常被低估，这是因为虽然肿瘤侵犯会损坏正常血管结构，但有时不完全损害病理也不能发现，而MRI很容易识别血管结构损坏的EMVI，表现为血管扩张伴不规则或结节状边缘，因肿瘤侵犯管腔而呈现中高度密度信号影（图5）。T1加权钆增强像可进一步提高对血管结构和肿瘤的识别。
MRI评估EMVI的不足是肿瘤侵犯小血管时（＜3mm）不易识别，因超过MRI的分辨能力，因此一些患者术前EMVI阴性，但病理为阳性，建议3个层面联合DWI检查可能有帮助。
图岁男性直肠癌伴EMVI，轴位T2加权像显示直肠肿瘤位于6-12点（长箭头），扩张的直肠周围血管EMVI（箭头），EMVI和直肠癌的密度信号相似。
（3）壁外血管纤维化
T2加权像壁外血管纤维化表现为致密低密度信号影，通常发生于放疗后，直肠周围血管管径通常较治疗前变小（图6）。MRI评估放疗后纤维化伴或不伴肿瘤残留很困难，功能性图像如DWI有助于鉴别直肠周围血管纤维化与肿瘤残留。
图6壁外血管纤维化。轴位T2加权像显示放疗后血管纤维化，未扩张的直肠周围血管呈低密度信号（长箭头），纤维化的密度信号与直肠壁肌层相似。
4.TNM分期
为避免因TNM版本不同造成的混淆，应在报告中详细描述与治疗决定相关的各种信息，例如低位直肠癌应描述肿瘤是单纯侵犯内扩约肌，还是累及扩约肌间盘和外括约肌，是累及中上段还是下段扩约肌。这些信息对决定术式、是否保留扩约肌很重要，精确解剖学描述较单纯T分期可提供更详细的信息。
未完待续......
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