遇见DIC1例直肠癌伴复杂合并症及

实体瘤与出凝血异常的相关性最早由陶瑟（Trousseau）于年提出，随后有学者报告，实体瘤患者静脉血栓发生率为62%，弥散性血管内凝血（DIC）发生率为6.8%。在DIC患者中，最主要的异常为血小板下降、纤维蛋白原下降、D二聚体（D-dimer）和纤维蛋白降解产物（FDP）升高。多因素分析显示，老年（P=0.）、男性（P=0.）、恶性肿瘤进展（P=0.）、乳腺癌（P=0.）和肿瘤存在坏死（P=0.），是发生DIC的独立相关危险因素。33%的患者接受针对DIC的治疗后有效，但无论早期肿瘤还是晚期肿瘤患者，伴有DIC者的生存期都更短［P值分别为0.（早期肿瘤）、0.（晚期肿瘤）］。诊治出凝血问题，特别是肿瘤合并DIC，是临床医生相对薄弱的环节。肿瘤科医生应加强对此病的认识，更早识别DIC，改善患者的预后。

遇见DIC

——1例直肠癌伴复杂合并症及DIC的病例介绍和解析

作者：医院邵亚娟孟长婷白春梅

主诉及现病史

患者，男，45岁。

年9月出现间断便血、腹胀、腹痛。

血常规示血红蛋白（Hb）67g/L，粪便隐血（OB）阳性；直肠指诊可及肿物。血肿瘤标志物未见异常。胸腹盆增强CT：纵隔多发淋巴结，部分增大，肠系膜及腹膜后多发小淋巴结。正电子发射体层摄影（PET）/CT：①直肠肠壁增厚代谢增高，考虑恶性病变可能；②乙状结肠代谢增高灶，亦不除外恶性病变；③左侧颈部、纵隔、腹膜后、盆腔内代谢增高淋巴结，转移性淋巴结可能。

结肠镜检两次：结直肠多发息肉。病理1：（乙状结肠）结肠腺管状腺瘤；（直肠）高级别上皮内瘤变、浸润固有层。病理2：（直肠）中分化腺癌，脉管内可见瘤栓，紧邻基底部。二代测序：RAS、BRAF均为野生型。

年10月患者出现左侧锁骨上窝质韧结节，黄豆大小，伴轻压痛，局部皮肤发红、皮温升高，结节进行性增大，疼痛加重。偶有一过性发热，最高体温（Tmax）37.5℃。颈部淋巴结超声：左颈部及双侧锁骨上窝多发淋巴结肿大，在左颈部最大为3.9cm×1.2cm，在左锁骨上窝最大为1.6cm×1.1cm，在右锁骨上窝最大为1.3cm×0.8cm。颈部CT检查见左侧多发淋巴结肿大。多项感染方面检查均未见阳性结果。

外科会诊考虑感染不除外，未行颈部淋巴结活检。治疗上先后给予左氧氟沙星、头孢呋辛、莫西沙星+米诺环素、经验性四联抗结核（异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、莫西沙星）治疗2周，无改善。

年11月初患者出现胸闷，活动后气短。

血气分析：氧分压（PO2）70mmHg。D二聚体（D-dimer）12.45mg/L。下肢深静脉超声：右胫后静脉远段血栓形成可能性大。CTPA：双肺动脉多发充盈缺损（右中、下叶肺动脉及左上叶前段肺动脉外亚段、左舌叶肺动脉下段），考虑肺栓塞（见图1）。治疗上给予依诺肝素钠AxaIU、q12h、皮下注射。

病程中查尿常规示红细胞25个细胞（cells）/μL，肾功能检查正常。超声（-11-13）：左肾积水（轻度），左输尿管扩张，左肾集合系统分离，与腹盆部CT结果（-11-8）相比，考虑为新发。腹部平片（KUB）：未见明显阳性结石影。尿找瘤细胞：阳性1次，阴性1次，不典型细胞1次。

为进一步诊治收入我科治疗。

既往史

年1月因“不稳定心绞痛”医院行冠脉造影，前降支近中段狭窄约85%，于左前降支（LAD）近中段置入1枚支架，术后规律口服冠心病二级预防药物。高血压病10余年，血压（BP）最高/mmHg，近1年规律口服硝苯地平控释片、美托洛尔、依那普利片，BP控制在/80mmHg。本次起病以来停用抗血小板药。

解析

患者为中年男性，有便血、腹痛症状，影像学和肠镜证实有肿瘤存在，病理明确诊断为中分化腺癌。由于存在纵隔、腹腔淋巴结转移，诊断为晚期。

该患者特殊之处在于发病时有多个合并症，如下。　　

1.左颈部淋巴结肿大，并伴红、肿、热、痛等典型炎症表现，首先考虑感染可能。感染病原菌考虑为普通细菌感染或结核感染，但结核检查（TP-SPOT、ESR）不支持，且抗普通细菌感染治疗和抗结核治疗均无效，因此从治疗效果上并不支持感染。其次要考虑是否可能为转移性。患者病变位于颈部，从部位上并非直肠癌常见转移部位，若要确诊需要穿刺取病理，但患者由于可疑感染，未能行淋巴结活检，故颈部淋巴结肿大性质不明确。

2.血栓。患者有憋气症状，D-dimer升高，超声见下肢深静脉血栓，CTPA见双肺动脉多发充盈缺损。下肢深静脉血栓和肺栓塞诊断明确，给予低分子量肝素治疗。

3.左侧尿路梗阻。患者无明显泌尿系统症状，但超声显示左肾盂积水、左输尿管扩张，考虑存在左尿路梗阻。尽管CT上并未发现输尿管周围明确占位，但仍不能除外肿瘤压迫所致。另外，患者尿找瘤细胞1次阳性，可能存在泌尿系统肿瘤，只是未作膀胱镜检查，无法确定原发还是继发。

4.其他稳定的合并症：高血压、冠心病。

入院后诊治经过

入院后于-11-20起行第1个疗程卡培他滨/奥沙利铂（XELOX）化疗方案（拟双周），具体为奥沙利铂mg、d1，卡培他滨早2.0g/晚1.5g、d1～d10。出院期间间断恶心、呕吐、腹胀，-12-5突发持续无尿再次入院。

入院时，患者BP为/90mmHg，血氧饱和度（SpO2）93%（桡动脉）；左侧颈部皮肤红肿，有触痛，表面可见破溃愈合及小水泡，较前加重；中上腹压痛；双下肢对称轻度可凹性水肿。血常规示Hb95g/L；肝功能检查正常；肾功能检查提示钾5.5mmol/L，肌酐（Cr）μmol/L。超声提示双肾积水伴输尿管上段扩张（右肾长径13.6cm，右肾盂宽1.9cm，右侧输尿管上段宽约0.9cm，左肾长径12.4cm，左肾盂宽1.6cm，左侧输尿管上段宽约0.7cm）；双肾弥漫性病变，不除外急性肾病。双肾动静脉血管超声未见异常。复查胸腹盆CT平扫：双侧少量胸腔积液，纵隔多发淋巴结，较前增大，双腋窝多发淋巴结，部分增大，肺多发结节大致同前；双肾较前增大，新见双肾盂增宽，近端输尿管边缘毛糙，肠系膜及腹膜后多发淋巴结，部分饱满，较前部分略减小；双侧腹股沟多发淋巴结，部分较前增大。行透析治疗，开始时无肝素透析，后改为低分子量肝素抗凝。因不除外药物性肾损伤停用抗结核治疗。凝血功能检查：PT15.7s，纤维蛋白原（Fbg）1.76g/L，APTT34.5s，D-dimer22.23mg/L。血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，心肌酶、心电图（ECG）、超声心动图大致正常。

患者-12-17呼吸困难进行性加重，血气分析（鼻导管吸氧10L/min）：POmmHg，床旁胸片未见异常。给予储氧面罩吸氧，手指血氧饱和度上升至97%。当日于介入科行右肾盂造瘘术，术后2小时引出血性液体ml。术后12小时入量ml，出量ml，BP/65mmHg，心率（HR）96bpm，予持续补液治疗。血常规：血小板（PLT）61×/L，Hb72g/L，肾功能：Crμmol/L，钾4.2mmol/L。次日凌晨4时，患者主诉心慌，不能平卧，BP98/80mmHg，HRbpm，SpO%。查体：左下肺可疑湿音。心衰不能除外，暂停补液。急查ECG：Ⅰ、aVL导联ST段较前压低，Ⅲ、V2导联ST段较前轻度抬高。约5时30分，患者BP、HR出现下降，BP90/52mmHg，HR82bpm，SpO%。急查血常规提示PLT50×/L，Hb73g/L；肌酸激酶同工酶（CKMB）2.4μg/L，肌钙蛋白I（cTnI）1.01μg/L；凝血功能检查提示PT22.2s，APTT54.6s，D-Dimer42.58mg/L，Fbg0.36g/L；血气分析：PCOmmHg，POmmHg，标准碳酸氢盐（HCO3std）21.8mmol/L，乳酸（LAC）4.4mmol/L，pH7.41。

经给予面罩吸氧、升压药物治疗后，患者生命体征无改善，家属放弃抢救自动出院。

解析

化疗前针对合并症进行治疗，患者经抗感染、抗凝、冠心病二级预防、控制血压后，合并症均稳定，随后进行化疗，采用一线方案XELOX。化疗后患者出现急性肾衰，考虑如下。①肾后性因素：超声检查发现肾盂扩张、输尿管扩张，存在肾后性梗阻，原因可能与肿瘤相关。②肾性因素：患者化疗药及抗结核药虽有肾毒性，但毒性相对轻，因此药物性因素不作为主要考虑；另一个原因是不除外小血管的栓塞。③肾前性因素：患者化疗后进食少，恶心、呕吐明显，可能有入量减少而加重了肾损害。针对以上原因，治疗上采用停抗结核药物、补液、血液透析、肾盂造瘘。病程后期患者出现呼吸困难，血气分析提示I型呼吸衰竭，吸氧后可纠正。从胸部CT上看，除少量胸腔积液外并没有明显肺部感染、肺间质病变和肺部肿瘤等，考虑肺栓塞致呼吸衰竭可能性大。另外，在急性肾衰诱导透析中抗凝不充分，可能导致呼吸衰竭进一步加重。

患者在起病初期即有下肢深静脉血栓、肺动脉栓塞，D-dimer明显升高，但血小板正常，PT、APTT正常，Fbg正常，考虑不除外慢性DIC的存在。出现急性肾衰后，PT15.7s，APTT34.5s，D-Dimer22.23mg/L，Fbg1.76g/L，而肾盂造瘘后患者PT延长到22.2s，APTT54.6s，D-Dimer42.58mg/L，Fbg0.36g/L（凝血功能和D-dimer变化见图2～4），血小板也从正常降至61×/L，继而进一步下降到50×/L（血小板变化见图5），考虑发生急性DIC，出现血压、血氧持续下降而危及生命。

■小结

该患者晚期直肠癌诊断明确，合并高血压、冠心病、下肢深静脉血栓、肺栓塞及颈淋巴结可疑感染，治疗后出现急性肾衰，呼吸衰竭、心衰和急性DIC，最终危及生命。患者起病时即有深静脉血栓和肺栓塞，并伴有D-dimer升高，表现为高凝状态，接受规律低分子量肝素治疗。此后，在肾盂造瘘后出现大量血尿，并出现PT、APTT延长，Fbg和血小板进行性下降、D-dimer明显升高，根据国际血栓和止血学会（ISTH）标准，DIC评分7分，诊断DIC明确，且预后极差。

（来源：《中国医学论坛报》10月20日B4～B5）

本文为“壹生”平台首发原创文章，欢迎转发，未经许可，请勿转载！