山东省医院赵绪海医师
内镜所见
循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端黏膜未见明显异常。距肛门缘约88cm、85cm结肠可见2枚大小分别为1.2cm×1.0cm、0.8cm×0.8cm的带蒂息肉（分别活检1块）。距肛门缘约33cm结肠可见一大小约2.5×2.5cm的长蒂息肉样病变，表面粗糙、糜烂（活检2块）。
内镜诊断
结肠长蒂息肉样病变（性质待病理）
结肠带蒂息肉（性质待病理）
心得体会
临床上所说的息肉，通常是指黏膜隆起性病变。肠息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两大类，其中肿瘤性息肉主要指腺瘤性息肉，包括锯齿状腺瘤、管状绒毛腺瘤和腺瘤综合征。
本患者为多发带蒂息肉，且息肉较大，考虑腺瘤性息肉，有一定的癌变率。癌和息肉相比，可见表面黏膜或隆起形态不规则，向临近黏膜缓慢蔓延等不同表现，不过小的癌鉴别诊断困难，这种情况下NBI放大观察有诊断价值，应用这种方法观察微细血管结构和微细黏膜结构，进行癌和非癌鉴别。
另外结合靛胭脂染色、结晶紫染色、醋酸染色，能更好的观察病变表面微结构，有助于鉴别息肉性质。
对于带蒂息肉的蒂部往往有较粗的滋养血管，直接切除蒂部有可能引起大出血。故往往采用尼龙圈结扎蒂根部，阻断息肉蒂部血供，然后在结扎上方行高频电切除，这样可以减少出血风险，保证患者的安全。
用这种方法观察微细血管结构和微细黏膜结构，进行癌和非癌鉴别。另外结合靛胭脂染色、结晶紫染色、醋酸染色，能更好地观察病变表面微结构，有助于鉴别息肉性质。
由于带蒂息肉的蒂部往往有较粗的滋养血管，直接切除蒂部有可能引起大出血。故通常先用尼龙圈结扎蒂根部，阻断息肉蒂部血供，然后在结扎上方行高频电切除，这样可以减少出血风险，保证患者的安全。
山东省医院赵绪海医师
内镜所见
距肛门缘约4cm直肠可见一大小约0.5cm×0.5cm的淡黄色结节样隆起性病变，宽基无活动性，表面黏膜充血、略粗糙，质硬。超声内镜检查示：病变处肠壁可见一横截面积大小约3.1mm×2.1mm的低回声占位，主要位于肠壁的黏膜肌层和黏膜下层，病变处的固有肌层及外膜尚完整，病变处肠壁周围未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断
直肠结节样隆起性病变，考虑为神经内分泌肿瘤。
超声内镜诊断：
直肠结节样隆起性病变，考虑为神经内分泌肿瘤，主要位于肠壁的黏膜肌层和黏膜下层，建议内镜下治疗。
心得体会
本患者是1例直肠神经内分泌肿瘤。神经内分泌肿瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）是起源于神经内分泌细胞的肿瘤，可发生在体内的任何部位，其中最常见的部位为胃肠道，在胃肠道中，直肠又为最好发部位。
年WHO提出了新的分类系统，将高分化的称为“瘤”，低分化的称为“癌”。将NEN分为四种类型：即神经内分泌瘤（NET）、神经内分泌癌（NEC）、混合性腺神经内分泌癌（MANEC）和部位特异性和功能性NEN。依照是肿瘤细胞的分裂指数与Ki-67阳性指数（说明细胞的增值活性），分为G1，G2，G3期。
CT及MＲI检查可对肿瘤局部侵犯及远处转移情况进行评估，两者对肝转移灶均有较高的特异性和敏感性可为临床分期提供依据。生长抑素受体显像具有定位诊断的价值。
治疗方式选择依据肿瘤大小、部位、分级、分化程度、肿瘤负荷、局部浸润、远处转移、进展速度、有无功能等因素。G1期肿瘤可行内镜下治疗。中期NETs，外科手术治疗是其治愈的唯一方法，对于直径2cm或G3期肿瘤，浸润深度超过肌层应行根治性手术。
近年来随着肠镜检查的普及和人们对该疾病认识的提高，其检出率在逐渐增加。直肠NEN多呈惰性缓慢生长，却有潜在的恶性，因此早发现、早诊断、早治疗对改善患者预后有着重要。
虽然早期NEN从形态上呈息肉样改变，与SMT相似，但其实质是起源于黏膜深层的病变。在一些基层单位，由于对NEN认识不足，有时候把NEN当作息肉给予高频电切除治疗，未行规范的ESD治疗，往往造成病灶残留。因此，我们要加强神经内分泌肿瘤诊治规范的学习，使患者能得到及时正确的治疗。
医院王桦医师
内镜所见
食管粘膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门及胃底未见明显异常。胃体后壁偏小弯侧可见一大小约0.5cmx0.6cm局限性隆起（距门齿约53cm)，隆起宽基底但活动性尚可，隆起表面粘膜尚光滑、完整，质呈弹性硬。胃窦部粘膜充血、粗糙，幽门充血、水肿。
所见十二指肠球部及降部未见明显异常。超声内镜提示：距门齿约53cm胃体后壁偏小弯侧可见一局限性隆起。超声内镜检查示：隆起处胃壁内可见一横截面大小约为4.0mmx7.0mm的低回声占位，内部回声均匀，边界清，主要起源于胃壁的固有肌层，隆起处胃壁的粘膜下层及浆膜层清晰、连续、完整。隆起处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。
内镜诊断
胃体后壁偏小弯侧可见一局限性隆起距（距门齿约53cm），隆起处胃壁低回声占位，考虑为间质瘤，主要起源于胃壁的固有肌层，建议追随，必要时可考虑行内镜下切除。
心得体会
胃黏膜下病变是指起源于胃上皮层以下的病变，包括胃粘膜下肿瘤和其他非肿瘤性病变。因部分粘膜下病变并非起源于粘膜下层，而是起源于粘膜层，比如粘膜层的囊肿，故近年来超声内镜学者倾向于将胃粘膜下病变改称为上皮下病变。
胃粘膜下肿瘤指来自胃壁非上皮性间叶组织的一类肿瘤，包括胃间质瘤、胃平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤等；而非肿瘤性病变是指胃壁异位胰腺、囊肿、胃壁静脉曲张等。
内镜下通常表现为隆起型病变，表面粘膜光滑、完整，胃粘膜活检阴性，因此不建议内镜下活检。但当表面粘膜破溃、糜烂，形成溃疡时，应警惕恶性变，可行内镜下活检。
医院王桦医师
内镜所见
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃角至胃窦凹陷型病变，局部破溃糜烂形成浅溃疡，表面覆有少量白苔，病变处胃壁略僵硬，可见粘膜皱襞中断（活检6块）。余胃窦部粘膜充血、水肿、略粗糙，幽门充血、水肿。
所见十二指肠球部及降部未见明显异常。超声内镜提示：胃角至胃窦凹陷型病变，病变处胃壁增厚，主要以胃壁的粘膜层和粘膜下层增厚为主，部分层次与固有肌层关系密切，最厚处约为0.64cm，病变处胃壁浆膜清晰、连续、完整。病变处胃壁周围未见明显肿大的淋巴结。
内镜诊断
1.胃角至胃窦凹陷型病变（性待病理），考虑为恶性。
2.慢性浅表性胃炎，以胃窦为著，Hp（一），建议追随。
超声内镜诊断：
胃癌，病变位于胃角至胃窦，病变主要位于胃壁的粘膜层和粘膜下层，部分层次侵及固有肌层，建议请外科会诊。
心得体会
超声内镜是将超声波和内镜结合起来的一种内镜检查方法，通过将超声探头导入胃腔贴近病灶进行扫描．可清晰观察病灶的浸润深度以及探查胃周围琳巴结和附近脏器转移情况。
为胃癌的确诊和治疗前侧TNM分期而选择合理的治疗方式提供依据。超声内镜易于鉴别早期胃癌与进展期胃癌．对隆起型和平坦型胃癌的浸润深度的判断准确率明显高于凹陷型。当然这里需要内镜医师具有熟练操作的经验。
医院杜利朋医师
内镜所见
循腔进镜至回盲部。全结肠及直肠可见多发直径0.5-5.0cm扁平、亚蒂、长蒂息肉，部分息肉表面充血、糜烂。以横结肠近肝曲、横结肠近脾曲、降结肠、乙状结肠为著(于横结肠近肝曲，活检1块)，距肛门缘7-14cm直肠可见一溃疡性肿物。
累及肠腔3/4周，肿物溃疡底深且覆以大量污物，溃疡堤不规则隆起，溃疡堤质脆触之易出血(病人及家属要求暂不取活检)，肿物处肠腔偏心性狭窄，内镜通过困难但尚可通过。余直肠黏膜充血、略粗糙。
内镜诊断
1.直肠癌(距肛门缘约7-14cm)。
2.横结肠近肝曲息肉样病变(性质待病理)，警惕局灶癌变。
3.结、直肠多发息肉，考虑家族性腺瘤病，部分需警惕癌变或癌前病变，建议全结肠切除。
心得体会
此患者是一位直肠癌伴家族性腺瘤性息肉病的患者，考虑为腺瘤癌变。
下面我们来复习一下家族性腺瘤性息肉病（FPC）是一种常染色单体显性遗传性疾病，30％～50％的病例有APC基因（位于5号染色体长臂，5q21－22）突变，偶见于无家族史者。新生儿中发生率为万分人群中年发生率不足百万分之二。
全结肠与直肠均可有多发性腺瘤。多数有蒂。息肉数从左右到数千个，大小不等。常密集排列，有时呈串，其组织结构与一般腺瘤无异。本病息肉并不限于大肠。常在青春期或青年期发病，多数在20～40岁时得到诊断。有高度癌变倾向。
在息肉发生的前5年内癌变率为12％，在15～20年则＞50％，癌变的平均年龄为40岁。大多数患者可无症状。最早的症状为腹泻，也可有出血、腹痛、贫血、体重减轻和肠梗阻。或伴软骨瘤等肠道外肿瘤。伴色素斑或色素沉着以双其他组织器官肿瘤，出现肠套叠、肠梗阻、大出血、失血性休克等并发症。诊断主要依赖内镜和病理检查。
治疗患者应尽早（推荐25岁以前）做全结肠切除与回肠一肛管合术或回肠一直肠吻合术。回肠一直肠吻合术后应终生每年一次直肠镜检查，如发现新的息内可给予电灼、激光、微波、射频或氩气刀等治疗。
从30岁起，有上消化道息肉者，推荐每三年进行一次胃镜检查，如果有大量息内，检查应更加频繁。大量十二指肠息肉的患者，每年应进行一次胃镜检查。对患有危险性的家族成员从13～15岁起至30岁，应每三年进行一次结肠镜检查；30～60岁之间应每隔3～5年1次。
有报道，应用低剂量选择性COX－2制剂可降低腺瘤性息肉癌变的危险性。伴有全消化道息肉无法根治者当出现肠套叠、大出血等并发症时，可做部分肠切除术。
医院杜利朋医师
内镜所见
循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。
距肛门缘约7cm直肠局部黏膜呈瘢痕样改变，表面充血、粗糙，癜痕处未见明显肿物与溃疡。直肠黏膜充血、略粗糙。所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。
超声内镜所见：
距肛门缘约7cm直肠局部黏膜呈瘢痕样改变，表面充血、粗糙，瘢痕处未见明显肿物与溃疡。超声内镜检查示:瘢痕处肠壁局部黏膜层及黏膜下层缺失，未见明确低回声占位，病变处肠壁的固有肌层及外膜尚完整。病变处肠壁周围未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断
“直肠神经内分泌肿瘤外院内镜下切除术后近1个月”
直肠局部黏膜呈瘢痕样改变(距肛门缘约7cm)，考虑为治疗后改变，结合病理结果，建议内镜下扩大切除。
直肠局部黏膜呈癜痕样改变，瘢痕处局部黏膜层及黏膜下层缺失，未见明确低回声占位，结合病理结果，建议行内镜下扩大切除。
心得体会
本例是直肠“息肉”切除术后，病理回报神经内分泌肿瘤（G2），切缘（+）的患者。这就充分暴露了现在对神经内分泌肿瘤的诊断现状，所以我们内镜医师需不断学习来提高对此类疾病的认识，增加检出率，更好的指导患者选择合适的治疗方案。
神经内分泌肿瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）是起源于神经内分泌细胞的肿瘤，可发生在体内的任何部位其中最常见的部位为胃肠道，在胃肠道中，直肠又为最好发部位。
直肠NEN多呈惰性缓慢生长，却有潜在的恶性，因此早发现、早诊断、早治疗对改善患者预后有着重要的关系。直肠NET内镜下多为类结节样、淡黄色、表面黏膜光滑完整，EUS示多位于黏膜肌层、黏膜下层，需与脂肪瘤、间质瘤、息肉等相鉴别。
其分类：年WHO提出了新的分类系统，将高分化的称为“瘤”，低分化的称为“癌”。将NEN分为四种类型：神经内分泌肿瘤（NET）、神经内分癌（NEC）、混合性腺神经内分沙癌（MANEC）和部位特异性和功能性NEN。
其分级：在年，欧洲神经内分肿瘤协会对其进行了详细的分级，主要依照是肿瘤细胞的分裂指数与Ki－67阳性指数（说明细胞的增值活性），分为G1、G2、G3期，G1期（低级别）：核分裂象数1个／HPF，Ki-67阳性指数≤2％；G2期（中级别）：核分裂象数为2－20个／HPF，Ki-67阳性指数为3％～20％；G3期（高级别）：核分裂象数＞20个／HPF，Ki-67阳性指数＞20％。神经内分泌肿瘤转移率较高，术前需完善相关检查并充分评估后按照指南选择合适的治疗方案。
作者：小早来源：早诊早治与健康
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