讲者：医院肿瘤外科徐栋
整理：谢伟
病例：夏××，男，68岁，cm，55Kg。主诉：大便不成形伴便血3月余。
简要病史：患者于年1月因“大便不成形伴便血3月余”而行肠镜检查（医院）示：直肠距肛7cm可见菜花状肿物。肠镜病理示：中分化腺癌。入院查体：心肺腹查体无异常体征；肛门指检：距肛6cm可触及肿块，质硬，位于右后壁，月1/2圈，可推动，退指指套可见少量染血。肿瘤指标位于正常范围；肝脏增强CT及肺HRCT无异常发现；年1医院职场增强磁共振：直肠中上段癌，系膜区淋巴结转移可能。初诊MR图像如图所示：
图1.初诊直肠Mr（.01）
第一次MDT讨论意见临床分期：cT3bN2aM0。因局部直肠癌晚期患者术前新辅助放化疗+全直肠系膜切除是标准治疗手段，对这一点没有太大疑问。
下一步治疗方案：建议行术前同步放化疗后6-8周手术，术前再次行直肠 Mr评估肿瘤退缩情况。
后续治疗：年1月5日起，行直肠瘤区及盆腔淋巴引流区PGTVDCGy/25F、PTVDCGy/25F方案放疗+希罗达片1.5gbid口服同步化疗。同步放化疗结束后6周复查直肠MRI提示：直肠中上段癌（T3bN0-1Mx）；全腹增强CT及肝脏增强磁共振发现新发、多发肝转移。同步放化疗后直肠Mr（.04）如图所示：
图2：同步放化疗后直肠Mr（.04）
DISTANCE评估：直肠肿瘤下级距肛缘6.6cm，穿透浆膜层，浸润壁外脂肪间隙，深度约5mm。直肠系膜区可见一5mm淋巴结，肿瘤后方壁外血管侵犯可能。同步放化疗后，肝脏Mr（.04）如下图：
图3：肝脏Mr（.04）
肝脏Mr所见：肝Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段多发结节灶，考虑转移瘤；肝Ⅶ段小囊肿；多发肾囊肿。
第二次MDT讨论意见下一步涉及到治疗的问题，先请内科医生评价之前的治疗和下一步治疗。全身治疗？手术or手术加射频？
内科医生意见：目前肿瘤分期是没问题的，对于中晚期中段直肠癌患者，我们比较公认的治疗方案是先进行同步放化疗，但是还需提一点，新版的年NCCN指南增加了一条，即辅助治疗前置之后序贯一个同步放化疗,然后再行手术治疗，患者的依从性会更强。对于这例患者的治疗意见我们是同意的，但我们更倾向于肠癌患者在初始治疗时初始基线检查时，做肝脏Mr的基线检查，对于后期出现肝转移，我们倾向于认为是同时性的肝转移，治疗目标是NED，追求治愈的目标，我们应评估其复发风险，手术是可行的，个人建议应先行基因检测，给我们提供分子层面的预后信息，再行新辅助化疗，再考虑择期手术。
外科医生意见：一、直肠在放疗前就可手术切除，这是没什么争议的。放疗后出现肝脏转移，生物学特性稍差，按照ESCO指南，合并同期多发转移及局部淋巴结肿大，有新辅助化疗的指征。本患者新辅助化疗最大的好处在于药品实验，难以达到使局部肿瘤缩小的目的。二、新辅助化疗最大的坏处就是行新辅助化疗后难以发现肿瘤位置。手术最大的好处就是手术可以做到R0切除，虽然术后肝脏复发率较高，但是仍有20-30%可以治愈，因此病人是可以手术切除的。
MDT讨论意见：
（肿瘤外科肝胆外科专业）意见：患者肝脏病灶与右主干血管接近，无法保证重要血管1mm的安全切缘；肝脏病灶潜在可切除；建议性RAS基因检测，先行化疗+靶向治疗快速转化。
后续治疗：
因经济原因，患者拒绝基因检测及靶向治疗；遂行FOLFIRI方案（伊立替康mg，5-FU0.5g，3.5g，亚叶酸钙mg）2周方案化疗；4周后复查，肿瘤标志物正常，肝脏增强MRI示病灶增大，疗效评价PD，如图所示：
图4.化疗4周后肝脏增强MRI（.06）
第三次MDT讨论意见肝脏病灶疗效评价PD，潜在可切；再此建议RAS基因检测，4周期化疗+靶向治疗后若肿瘤缩小明显，可再次讨论评估手术切除可能。
后续治疗：
患者基因检测结果：K-ras、N-ras及BRAF均为野生型；
排除化疗禁忌证后于-6-30、-7-13、-7-28、-8-10行4次FOLFOX6+爱必妥方案化疗。
2月后复查：
直肠指诊：进指6cm未及明显肿块，局部黏膜较粗糙，退指指套无血染；肝脏及直肠增强Mr均提示病灶缩小。FOLFOX6+爱必妥方案4周期后肝脏磁共振（.08）如下图：
图5.FOLFOX6+爱必妥方案4周期后肝脏磁共振（.08）
注：Mr提示：肝多发转移瘤复查，对照旧片（.06.19）诸病灶明显缩小，肝Ⅶ段小囊肿，双肾多发囊肿。
图6.FOLFOX6+爱必妥方案4周期后直肠磁共振（.08）
DISTANCE评估：直肠中上段癌（TxN0Mx），DWI像上原直肠肿瘤区域未见明显肿块影，肿块周围及直肠系膜未见明显弥散受限淋巴结。
第四次MDT讨论意见下一步治疗：
继续化疗？——后续的治疗目标和规划？
手术？——原发灶的处理？肝脏的处理？
影像科意见：DWI图像上直肠后壁弥散增强信号消失，证实了指检等的结果。
内科治疗意见：初始治疗是同意此治疗方案的，接下来我们考虑手术治疗，争取治愈目标。
外科治疗意见：目前是较佳的手术治疗时机。
MDT讨论意见：肝脏病灶疗效评价PR，可切除；原发灶接近cCR，可进一步完善肠镜及活检病理；
后续治疗目标：NED（无病状态）；治疗首先考虑行原发病灶切除+肝转移瘤局部处理。
后续随访：
予完善肠镜检查（.9.7）：直肠Ca放化疗后改变，原直肠肿瘤部位未见明显肿块，肛管炎；距肛7cm取活组织一块。病理（距肛7cm）：粘膜慢性炎。
图7.
后续随访：
患者暂不考虑手术，继续化疗联合西妥昔单抗4周期后，转入西妥昔单抗维持治疗；定期复查肝脏及直肠Mr，胸腹部CT，肠镜，血肿瘤标志物；每2月复查肝脏转移灶Mr持续缩小，直肠Mr较前相仿。.07复查肝脏Mr：部分病灶增大，如下图：
图8..07复查肝脏Mr
注：肝Ⅵ段病灶明显增大。
后续随访：
其他评估：
肿瘤标志物：CEA15.6ng/ml（升高）；
肛门指检：进指7cm未及明显肿块及狭窄，退指指套未见明显血迹；
直肠Mr（.7）较前相仿；
复查肠镜提示肠腔黏膜毛细血管扩张，未见明显肿块。
第五次MDT讨论意见下一步策略：后续的治疗规划与目标？原发灶与肝脏的处理？
内科治疗意见：继续靶向联合化疗，在进入靶向单药维持阶段，患者之后出现进展，但肿瘤仍是可以切除的，我们的意见是尽量手术切除。
外科治疗意见：建议手术切除，同时切除原发灶。
MDT讨论意见：肝脏病灶疗效评价PD，可切除；原发灶cCR；
后续治疗目标：NED；
治疗建议腹腔镜下切除肝脏Ⅵ段病灶，同时术中B超探查肝脏表面有无可疑病灶，术中联合射频治疗肝IVB段转移灶，后续密切随访直肠原发病灶。
后续治疗：.7.8行“经皮联合腔镜肝转移瘤射频消融+腹腔镜下肝转移切除术”，肝脏病灶术中所见如下图：
图9.肝脏病灶术中所见
肝脏病灶术后病理示：肝转移性腺癌。
图10.肝脏病灶术后病理
后续治疗：
.8.9（术后一月）、.8.30起已行卡培他滨联合爱必妥3周方案术后化疗2次；拟完成6个月化疗后进入随访期；定期复查原发灶。
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