编者按：神经内分泌肿瘤（NEN）是一类相对少见的肿瘤，其中胃肠道是最常见的发病部位之一。手术仍是胃肠道NEN唯一的根治性治疗方法，应作为治疗局限性胃肠道NEN的首选方式。但由于NEN的异质性较高，不同部位NEN的治疗原则又有所不同。此外，由于40%~50%的患者在确诊时已发生了远处转移，临床上需综合应用生长抑素类似物、靶向药物、化疗药物和肽受体放射性核素治疗等治疗方式。今天我们为大家分享一例来自医院的直肠神经内分泌肿瘤多学科诊治病例，以飨读者！
病例介绍
?患者29岁女性，因“肛门疼痛，便秘伴消瘦乏力2月”至我院就诊
患者肛门疼痛明显，口服泰勒宁效果不佳，伴有大便困难，有间断血便，量少，鲜红色，伴有里急后重。近一个月体重下降12kg。
?肛门指检：肛旁可及皮下隆起，肛管直肠后方及左侧可及巨大占位，中央可及溃疡，有肠壁外侵，活动度欠佳，指套血染。
?检验科化验：RBC：3.29*10^12/L↓，HGB:g/l↓，ALB:30.6g/l↓
?肿瘤标志物：CEA：0.87ng/ml，CA19-9:34.57U/ml↑，CA:43.74U/ml↑
?肠镜（.08.10）：直肠肿块，直肠粘膜充血水肿，距肛门1-3cm，见不规则增生，伴溃疡坏死
?病理：考虑恶性肿瘤；免疫组化：AE1/AE3（部分+），Syn（+），CgA（+），CK20（-），CDX2（-），S-（-），CD20（-），CD3（-），Ki-67（+90%），MUM1（-），结合免疫组化结果，考虑神经内分泌癌（NEC），组织挤压明显，无法计数核分裂。
?直肠MRI(.08.10)：直肠肛管占位，大小约7*6*6cm，MT可能大。直肠周围间隙变窄，未见明显肿大淋巴结。骶前淋巴结肿大。
?腹部MRI（.09.05）:肝多发囊肿可能，腹膜后肿大淋巴结可能
?介入科盆腔肿块穿刺活检（.08.10）：盆腔肿块穿刺病理：坏死物中见卵圆形短梭形恶性肿瘤细胞
临床诊断:
直肠神经内分泌癌，cT4N2M0
MDT讨论:（.09.05）
?影像科：结合患者病史、肠镜等检查，诊断为直肠癌。直肠MRI可见直肠肛管巨大占位，约71*59*62mm，增强后边缘强化，直肠周围间隙变窄，未见明显肿大淋巴结，子宫、宫颈及双侧附件区未见异常信号影，盆壁结构正常，骶前可见肿大淋巴结。腹部MRI可见腹膜后肿大淋巴结，位于肾静脉下方，肠系膜下血管附近，考虑转移性淋巴结。
?病理科：神经内分泌瘤（NET）是起源于神经内分泌细胞的一类高度异质性肿瘤，年WHO对NET的命名和分类进行了修订，分为分化好的NET和分化差的NET，又根据核分裂象和Ki-67指数分为低级别（G1）、中级别（G2）和高级别（G3），G3也称为神经内分泌癌(NEC),包括小细胞、大细胞和混合型NEC。
在诊断NET时，需同时检测神经内分泌一般标记物如突触泡蛋白（Syn）和嗜铬粒蛋白（CgA）等。患者盆腔肿块穿刺见卵圆形短梭形恶性肿瘤细胞，肠镜病理见恶性细胞，结合免疫组化Ki-67（+90%）、Syn（+）、CgA（+），考虑诊断神经内分泌癌。
?肿瘤内科：患者诊断为神经内分泌癌，如外科不考虑手术的话，应用依托泊甙与顺铂(EP方案)联合治疗大肠神经内分泌癌可获得最高的反应率。此方案在神经内分泌癌治疗的研究中，部分缓解率为67%，完全缓解率为17%，平均生存时间为19个月，因此作为各指南推荐的转移性NEC首选一线治疗方案。
Sorbye等研究分析例晚期NEC患者，接受依托泊苷+顺铂或卡铂化疗，有效率为31%，中位无进展生存期为4个月，中位生存期为11个月，研究还显示依托泊苷联合顺铂或卡铂并无显著差异。但是NET（G1，G2）对化疗药物较不敏感。二线方案则可选择伊立替康联合顺铂，或替莫唑胺为基础的化疗方案。有研究显示Ki-67指数60%的患者有效率和预后更佳，对于此患者，可以作为一线进展后的二线方案。
生长抑素类似物因其可结合于生长抑素受体-2（SSTR-2），抑制肿瘤激素和肽的分泌，从而达到控制症状和抗增殖的作用。目前最有效的药物是缓释型兰瑞肽和长效奥曲肽。PROMID研究中，入组85例无法手术的中肠神经内分泌肿瘤(G1)患者，与对照组相比，使用长效奥曲肽治疗的患者疾病进展时间延长(14.3vs.6月)。但对于NEC患者，无证据显示其可以延缓患者的疾病进展，Correale等研究EP方案联合兰瑞肽治疗，有效率为37%，但仍未证实联合兰瑞肽能增加NEC的化疗效果。
?放疗科：结合患者临床、影像及病理检查，考虑神经内分泌癌诊断。放射治疗对大肠神经内分泌癌（NEC）意义不大，仅适用于脑转移或控制骨转移引起的疼痛等。另关于神经内分泌肿瘤的靶向治疗，如依维莫司、舒尼替尼、贝伐珠单抗等在治疗神经内分泌瘤（NET）上显示了一定的疗效，以及肽受体介导的靶向放射性核素治疗(PRRT)也取得了一定进展，但对于NEC中的作用仍缺乏证据支持。目前由于患者肿瘤较大，如条件许可，可考虑化疗后待肿块缩小后行手术治疗，或造瘘改善肠梗阻状况后行化疗。
?大肠外科：神经内分泌瘤无远处转移时，对原发灶的处理原则为根治性切除，即切除原发灶和区域转移的淋巴结。大肠NET的区域淋巴结转移与肿瘤直径相关，直径较大时区域淋巴结转移率较高，一般不建议行原发灶局部切除术。然而目前患者肛门疼痛明显，伴有大便梗阻及出血，可先行盆腔肿块切除，术中依据具体情况考虑是否需要联合脏器切除，腹膜后淋巴结尚属于区域淋巴结，手术应该按照根治性的原则实施，争取达到R0切除。
术后根据病理，再给予化疗。除了EP方案以外，意大利Bajetta等入组NET患者采用XELOX方案化疗，其中13例NEC患者有效率为23%，疾病进展时间为4个月，提示直肠腺癌常用的XELOX方案，可能也在NEC的治疗中发挥一定作用。
治疗过程
?手术治疗：患者于.09.18于大肠外科行腹会阴联合切除术，术中见肿瘤大小约10×8×6cm，与骶前、侧盆壁及阴道后壁分界不清。肠系膜下动脉根部融合肿大淋巴结，3cm大小。
?术后病理：（直肠）差分化神经内分泌癌（NEC,G3）组织学类型:小细胞；浸润深度:浸润至固有肌层外纤维脂肪组织；淋巴结转移情况：总数：(4/16)脉管内癌栓:（+）神经侵犯:（+）环形切缘:（+）；免疫组化：瘤细胞示：AE1/AE3（+），SYN（+），CGA（少+），CD56（+），BCL-2（+），CD99（+），CDX2（-），CK20（-），KI-67（+,90%），S-（-），SOX-10（-），MUM1（-）。
?术后予EP方案化疗6程，随访无疾病进展。
治疗结果
多学科讨论，结合患者影像、介入科穿刺及肠镜活检，患者诊断为神经内分泌癌（NEC,G3）。考虑患者梗阻及大便带血，行腹会阴联合切除术，术后行EP方案化疗，随访无疾病进展，同时改善了患者的生活质量，目前随访过程中。
（撰稿医院俞文成）
大肠癌MDT团队介绍医院大肠癌多学科团队无论在临床诊疗和科学研究方面均建立了强大的优势。大肠癌年手术量超例，临床规模全国领先；开展真正意义上的规范的多学科综合治疗，吸引了众多兄弟单位的参观访问，10年来共接待67批次来自全国各地及美国、德国、意大利、印尼和台湾等人次来大肠癌多学科参观并共同学习，同时大肠癌多医院交流分别是哈尔滨、南京、西京、北京、苏州、徐州、新疆、长沙，还有2医院及广州中山大学肿瘤防治中心远程多学科互动交流，并受上海市科委委托进行大肠癌多学科诊治规范的制定和推广工作，多学科优势的学界影响力扩展至全市乃至全国，被中国抗癌协会大肠癌专业委员、中华医学会外科学分会指定为全国大肠癌多学科诊治学习中心；患者的生存资料统计表明本院的大肠癌治疗水平全国领先。
多学科团队近10年获得大肠癌相关课题资助余项，课题经费万，包括上海市科委重大课题2项、上海市卫计委重大课题1项，国家子课题3项、子课题、学科建设子课题、国家自然科学基金课题10项、国际合作研究3项、各类人才计划3项（上海市科委青年科技启明星计划、浦江人才计划、复旦大学卓学计划），开展35项临床研究，其中研究者发起的16项；在全国大肠癌学术方面地位崇高。10年来已发表大肠癌相关医学论文SCI论文篇，中文论文77篇，申请专利4项。
连续8年成功举办中美大肠癌多学科综合诊治研讨会暨国家级医学继教育项目大肠癌临床诊治高级研讨班。年成功承办12届中日韩大肠癌学术会议。年，肠癌早期诊断方法和多学科综合治疗规范的研究与推广，该课题的一项子课题“局部进展期直肠癌的多学科综合诊治的研究和推广”荣获上海市科学技术二等奖；同年“直肠癌多学科综合治疗模式和决策支持系统的建立、优化与推广”荣获教育部的高等学校科技进步二等奖。主编《结直肠肛门肿瘤》北京大学出版社年；《循证结直肠肛管肿瘤学》上海科学技术出版社年，专著2部；近年来我院大肠癌MDT团队团结协作、开拓进取，接受来自全国各地副主任以上医师的访问交流，积极为国内提高大肠癌MDT水平做出努力和贡献。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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