BRAF突变的患者由于预后非常差，一线治疗目前最标准的经典治疗还是三药联合贝伐珠单抗（FOLFOXIRI+BEV），这是基于既往TRIBE研究的亚组分析给出的推荐，而今年ASCO年会口头报告TRIBE2研究更新了总生存数据，也支持这样的一个群体更能从三药+贝伐珠单抗的治疗里获益；如果患者不能承受三药化疗，就用两药化疗联合贝伐珠单抗（FOLFORI/FOLFOX/CAPOX+BEV），所以BRAF突变型晚期肠癌一线治疗还是标准化疗联合贝伐珠单抗，这样能够让患者获得最大的生存获益。为此，中医院MDT团队、医院MDT团队、医院MDT团医院MDT团队四地专家团共同连线，展开BRAF突变结直肠癌肝转移的病例讨论。
病例详情
一、基本情况患者，男，75岁，年蛛网膜下腔出血病史，无吸烟、饮酒史，无肿瘤家族史。
年7月，因“大便困难，偶带鲜血，大便次数增多3月”医院。盆腔MRI示：直肠癌。肠镜示：距肛门口5cm至齿状线可见不规则肿物，表面糜烂、坏死，触之易出血，考虑直肠癌。活检病理：（直肠）腺癌。
.07.04就诊于我院，癌胚抗原：17.88ng/ml。肛诊：进指约2-7cm直肠12-7点位置可触及肿物，质硬，表面凹凸不平，活动度差，肠腔狭窄，退指后指套带血。
辅助检查：
超声肠镜示：进镜距肛缘5cm直肠见菜花样新生物，质脆触之易出血，侵透直肠壁外膜，壁旁可见低回声肿大淋巴结。
盆腔MR:考虑直肠癌并外侵，前列腺受侵不除外；前列腺增生。
胸部CT及肝脏MR未见异常。
肠镜病理：腺癌。
肠镜
.7.11盆腔MR：考虑直肠癌并外侵，前列腺受侵不除外；前列腺增生。
.7.11盆腔MR
初步诊断：下段直肠癌（cT3N0M0）。
治疗经过：
.7.6-.8.3术前同步放化疗：盆腔放疗DT45Gy/25F，同步卡培他滨1.5gpoBid。
.8.6放疗后复查，癌胚抗原：5.82ng/ml。肛诊：进指2-8cm于直肠12-8点位置可及溃疡肿物下极，表面凹凸不平，肠腔狭窄，质脆触之易出血，活动度差，退指后指套带血。
全身PET-CT示：直肠癌放疗后，局部FDG高代谢。
盆腔MR：考虑直肠癌并外侵，较前好转。
.8.6盆腔MR
.9放疗后1月，超声肠镜：进镜距肛缘5cm直肠见菜花样新生物，表面充血分叶，质脆触之易出血；超声内镜示：病变侵透直肠壁外膜，病变处直肠壁正常结构和回声消失，病变向管腔内外突出，直肠层次分界不清。
盆腔MR：考虑直肠癌并外侵，较前变化不著。
-09-05行XELOX方案化疗一周期。
.10.23行直肠癌Miles’术，术中见：肿瘤位于直肠下段距肛门2cm，溃疡型，5cm×5cm×4cm，环2/3周，侵出外膜，肠周可见散在肿大淋巴结，最大直径1cm。直肠经全部取材，肠壁全层见慢性炎细胞浸润，纤维化及组织细胞反应，符合放化疗后改变，切缘未见癌，肠周淋巴结未见转移癌。术后分期：ypT0N0M0。患者术后未行抗肿瘤治疗。
病理检查
-01-20外院复查肝脏MRI：肝左外叶可见新发结节考虑转移。
胸部CT及盆腔MR均未见异常。
影像学检查
2周期化疗后复查CT示肝脏转移灶略有缩小。
CT检查
.03.24于外院行肝左外叶切除术。术后病理：转移性腺癌。二代基因测序示：BRAFE突变，MSS；TMB4.3/Mb，PD-L%。
.4.15胸部CT：双肺新发结节，不除外转移。
.4.15胸部CT
-4-18行贝伐珠单抗+FOLFOXIRI（减量）方案化疗1周期，化疗后骨髓抑制Ⅳ度，血小板最低21×/L，胃肠道反应II度。
-5-7行贝伐珠单抗+FOLFIRI方案化疗1周期，因骨髓抑制III度及腹泻停用联合化疗。
年5月28日开始以贝伐珠单抗+卡培他滨维持治疗至年11月27日，期间复查CT示稳定。
.12.3胸部CT：双肺转移较前增多、增大。
.12.3胸部CT
.12.13开始瑞戈非尼80mgQD+信迪利单抗mgQ3W。
病史小结
治疗经过
专家讨论
黄镜（肿瘤内科）：国内外的临床数据都曾经报道，BRAF突变患者生存期比野生型基因突变患者生存期更短，该患者肺内转移灶相对较小，肺内病灶＞5个，局部治疗意义不大。全身治疗方面，BRAF突变患者使用西妥昔单抗治疗效果不太理想，因此该患者使用贝伐珠单抗的三药联合治疗，希望取得较好疗效，但遗憾的是由于三药联合毒副作用增加，患者耐受不佳。因此，针对BRAF突变患者，参考国外的研究报道，可考虑使用西妥昔单抗联合BRAF抑制剂维罗非尼（Vemurafenib），再联合伊立替康进行治疗。伊立替康可根据身体的耐受性适当降低剂量，可以先从每平方-mg起始，进行尝试。毕竟患者年事已高，既往又经过多重治疗，为避免药物叠加带来更多的副作用，不加伊立替康也可以作为一种选择，因为曲妥昔单抗与维罗非尼在作用通路上可起到协同作用，也可取得较好临床疗效。
高炜（腹部肿瘤科）：如果不考虑经济因素，我还是推荐“三靶”治疗，但不足的是，该方案PFS比较短，仅为4个月，一旦后续复发便难以控制，但对于75岁的患者可以考虑是否能够采用这种治疗方式。或者“两靶”+伊立替康，毒副反应不会特别高，不考虑经济条件的话可以选择这种治疗方案。
