在签属知情同意时有必要讨论一些特定因素

一位55岁女性在接受了长疗程新辅助放化疗(共45?gy,5周)后转诊入结直肠癌外科,因为低位直肠腺癌,距肛缘5厘米,临床分期t3n1m0病人述在治疗的最后几天里出现下腹部疼痛伴腹泻和里急后重感,症状持续4周无缓解,认为与新辅助治疗有关术前腹部和盆腔增强ct评估肿瘤治疗反应,结果显示造影剂泄漏至直肠系膜,并一直延伸到腹膜返折前方,直肠肿瘤位于右侧,左侧邻近肿瘤处怀疑有直肠穿孔(图1)

在签属知情同意时有必要讨论一些特定因素,如在新辅助治疗前考虑对部分病人行临时转流瘘口,这些都依赖病人的风险评估这有助于阻止类似本例的直肠穿孔,但仍需进一步研究值得一提的是直肠肿物是什么直肠肿瘤穿孔是复发的危险因素,它能改变病人辅助治疗模式,也能影响术后随访监测程序

沙特阿拉伯的elgendy医生在bmj case reports 发文,描述了一例新辅助放化疗后出现直肠穿孔的病例

编辑:wangchunhong

共有五种类型的穿孔:不完全的、通过肛管的、进入后腹膜的、经粘膜进入邻近器官的和直接进入腹腔的穿孔位置与临床症状和临床治疗相关,可以是简单观察引流,或是立即手术探查

图1. 腹部与盆腔增强ct显示直肠肿物(白色箭头)以及在可疑穿孔处泄漏入直肠系膜的造影剂(黑色箭头)a轴位 b冠状位 c 矢状位

2. 在签属知情同意时应着重交待直肠穿孔发生风险,并考虑部分病人行新辅助治疗前临时转流瘘口,尤其对食管粘膜下肿物高风险的病人但这种方法需进一步研究

1. 直肠癌新辅助放化疗对减少局部复发改善生存上有很多优势但也会出现一些并发症,包括稀少的危胁生命的直肠肿瘤穿孔本例病人穿孔发生在接受放疗的非肿瘤区直肠

3. 直肠癌穿孔的治疗需根据穿孔位置、程度而变化,可以是保守治疗也可以是急诊手术

新辅助放化疗是i期以上直肠腺癌的标准治疗,与tme结合起来,能减少局部复发增加生存然而存在一些合并症与死亡这是第一次报告接受放疗的直肠穿孔不在肿瘤位置

图2.盆腔mri显示直肠肿物(白色箭头),造影剂泄漏入直肠系膜减少(黑色箭头)a轴位 b矢状位

学习要点

病人入院后行保守治疗,禁食水和抗菌素治疗3天后盆腔mri示直肠肿瘤分期t3n0,造影剂泄漏改善,无法鉴鼻咽部肿物活检定穿孔位置(图2)病人进行了择期低前位手术,并行回结肠造瘘分流病理分期为t2n0,13个淋巴结中没有癌转移,也没有肿瘤穿孔的高危因素穿孔位置位于接受放疗的近肿瘤处直肠病人术后接受了辅助治疗,然后将造瘘口关闭目前正按nccn指南随访监测中

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