胃超声检查和疾病诊断

超声检查显示胃的充盈和排空等变化；胃壁的蠕动、厚度和层次结构；对肿瘤以及其它胃壁增厚性疾病有良好的显示能力，能够提示病变的所在部位和范围，测量病变大小和增厚的程度，了解肿瘤的周围临界及浸润情况。胃超声检查主要包括：经腹壁胃超声检查、胃充盈超声检查（又称：胃超声造影法）、术中胃超声、内窥镜等腔内超声和胃肿瘤超声引导下穿刺活检等。第一节胃实用解剖胃stomach是消化管各部中最膨大的部分，上连食管，下续十二指肠。成人胃的容量约ml。胃除有受纳食物和分泌胃液的作用外，还有内分泌功能。一、胃的形态和分部

胃的形态可受体位、体型、年龄、性别和胃的充盈状态等多种因素的影响。胃在完全空虚时略呈管状，高度充盈时可呈球囊形。胃分前、后壁，大、小弯，入、出口。胃前壁朝向前上方，后壁朝向后下方。胃小lessercurvatureofstomach凹向右上方，其最低点弯度明显折转处，称角切迹angularincisure。胃大弯greatercurvatureofstomach大部分凸向左下方。胃的近端与食管连接处是胃的入口，称贲门cardia。贲门的左侧，食管末端左缘与胃底所形成的锐角，称贲门切迹cardiacincisure。胃的远端接续十二指肠处，是胃的出口，称幽门pylorus。通常将胃分为4部：贲门附近的部分称贲门部cardiacpart，界域不明显；贲门平面以上，向左上方膨出的部分为胃底fundusofstomach临床有时称胃穹窿fornixofstomach，内含吞咽时进入的空气，约50ml，X线胃片可见此气泡，放射学中称胃泡；自胃底向下至角切迹处的中间大部分，称胃体bodyofstomach；胃体下界与幽门之间的部分，称幽门部pyloricpart。幽门部的大弯侧有一不甚明显的浅沟称中间沟，将幽门部分为右侧的幽门管pyloriccanal和左侧的幽门窦pyloricantrum。幽门窦通常位于胃的最低部，幽门管长约2～3㎝。胃溃疡和胃癌多发生于胃的幽门窦近胃小弯处。临床上所称的“胃窦”即幽门窦，或是包括幽门窦在内的幽门部。此外，活体X线钡餐透视，可将胃分成3型：1．钩型胃呈丁字形，胃体垂直，胃角呈明显的鱼钩形，胃大弯下缘几乎与髂嵴同高，此型多见于中等体型的人。2．角型胃胃的位置较高，呈牛角形，略近横位，多位于腹上部，胃大弯常在脐以上，胃角不明显，常见于矮胖体型的人。3．长胃胃的紧张力较低，全胃几乎均在中线左侧。内腔上窄下宽。胃体垂直呈水袋样，胃大弯可达髂嵴水平面以下，多见于体型瘦弱的人，女性多见。二、胃的位置胃的位置常因体型、体位和充盈程度不同而有较大变化。通常，胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃的前壁在右侧与肝左叶相近，在左侧与膈相邻，被左肋弓掩盖。胃前壁的中间部分位于剑突下方，直接与腹前壁相贴，是临床上进行胃触诊的部位。胃后壁与胰、横结肠、左肾和左肾上腺相邻，胃底与膈和脾相邻。胃的贲门和幽门的位置比较固定，贲门位于第11胸椎体左侧，幽门约在第1腰椎体右侧。胃大弯的位置较低，其最低点一般在脐平面。胃高度充盈时，大弯下缘可达脐以下，甚至超过髂嵴平面。胃底最高点在左锁骨中线外侧，可达第6肋间隙高度。三、胃壁的结构胃壁分4层。粘膜层柔软，血供丰富，呈橘红色，胃空虚时形成许多皱襞，充盈时变平坦。沿胃小弯处有4－5条较恒定的纵行皱襞，襞间的沟称胃道。在食管与胃交接处的粘膜上，有一呈锯齿状的环形线，称食管胃粘膜线或齿状线，该线是胃镜检查时鉴别病变位置的重要标志。幽门处的粘膜形成环形的皱襞称幽门瓣pyloricvalve，突向十二指肠腔内，有阻止胃内容物进入十二指肠的功能。粘膜下层由疏松结缔组织构成，内有丰富的血管、淋巴管和神经丛，当胃扩张和蠕动时起缓冲作用。肌层较厚，由外纵、中环、内斜的3层平滑肌构成。外层的纵行肌，以胃小弯和大弯处较厚。中层的环行肌较纵行肌发达，环绕于胃的全部，该层在幽门处较厚称幽门括约肌pyoricsphincter，在幽门瓣的深面，有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用。内层的斜行肌是由食管的环行肌移行而来，分布于胃的前、后壁，起支持胃的作用。胃的外膜层为浆膜。临床上常将胃壁的4层一起称为全层，将肌层和浆膜两层合称为浆肌层。第二节常规超声检查方法一、检查前准备（一）胃超声检查宜安排在上午进行，注意将胃超声检查安排在Ｘ线钡剂造影之前，以避免钡剂对超声检查的影响。已行钡剂造影者，则应待钡剂完全排出后再行超声检查。（二）胃超声检查前准备：１．检查前一日晚餐进流食，其后禁食，查前４小时内禁水。２．胃内潴留物一般不会影响检查效果无须做洗胃准备。因为这种潴留物可被作为胃充填剂使病变得以良好的显示。３．嘱受检者备好饮料或其他胃充填剂。二、仪器与调节（一）实时超声诊断仪可对脏器进行动态观察，为首选仪器。彩色多普勒超声仪能观察病变内及其周围的血流。（二）探头频率：3.5～7.5MHz。（三）胃超声充填剂应用于胃超声充填剂的种类很多。简单者可以饮水或普通饮料。属于此类者还包括所有中药制胃造影溶液，显象效果与茶水，脱气水效果相近。谷物粉或淀粉类稀糊（为这些粉状物与煮沸水调成的稀糊）是一种较理想的有回声型胃充填物。成人胃超声检查饮用量为～ml；

三、检查方法：（一）空腹检查：空腹检查目的是对腹部各脏器有全面了解，确定胃肠区病变的大致范围。（二）胃充盈检查：嘱患者一次饮入充填剂～ml，然后依次坐位、仰卧位，坐位对贲门、胃体窦、幽门和十二指肠做系统观察，仰卧位时检查胃底。

三、胃肠管壁结构和测量（一）正常胃壁：充盈状态下胃粘膜皱壁自粘膜层向胃腔内隆起呈小乳头或小丘状。皱壁间有强弱回声相间排列的层次结构。沿胃长轴探查则见皱壁与胃长皱平行走行关系。 　　超声图像上胃壁分为５层结构。从内膜开始，第一条强回声线和第二条弱回声线表示自粘膜表面界面至粘膜肌层和粘膜下界面的回声范围。第三条强回声线表示粘膜下至浅肌层范围。第四层弱回声线代表大部分胃固有肌层。第五条强回声线则表示浆膜下，浆膜层与其周围的界面回声。胃壁内、外两条强回声线间距离代表胃壁厚度。正常人胃壁厚度范围为3～５mm（平均值大多在４.1～４.５mm间）。胃幽门肌处壁厚不超过６.０mm（新生儿则小于４.０mm）。第四节胃病理超声图像一、胃病变基本征象（一）胃壁结构受损：壁正常层次结构紊乱或消失。（二）胃壁增厚：呈局限性或弥漫性壁增厚。也可是壁局部肿块形成。当厚度高于正常值时提示增厚。厚度为正常３倍时为明显增厚。（三）回声异常：病变区或增厚壁内部发生改变，以此可作为某些疾病的鉴别要点。主要包括内部回声增强或减弱；均匀与否及透声性等。（四）功能紊乱：包括壁蠕动异常和管腔的基本病理变化。第五节胃疾病（一）胃癌：胃癌在我国是常见的癌瘤之一。好发部位半数以上见于胃幽门窦，其它部位依次为胃小弯、贲门区、胃底及胃体。

１、声像图特征：（１）管壁不规则增厚或肿块形成。（２）内部回声呈低回声，欠均匀。（３）病变区内膜面不平整，或有管腔狭窄。（４）常见功能异常：蠕动减缓，幅度减低或蠕动消失，胃潴留等。２、胃癌常见误诊疾病：胃炎、胃溃疡、胃嗜酸性肉芽肿等非肿瘤性胃壁增厚性疾病。另外尚须与其它类型胃肿瘤相鉴别。(二)胃平滑肌类肿瘤：胃平滑肌类肿瘤是源发于胃平滑肌层的间叶组织肿瘤，分为良性胃平滑肌瘤和恶性的平滑肌肉瘤。１、平滑肌瘤的声像图特征：（１）胃壁粘膜下肿物，呈圆球状或分叶状；粘膜层被抬起，形成拱桥样粘膜皱襞；（２）肿瘤最大直径多小于5.0cm，但也有直径达px的报道；（３）内部呈均匀或较均匀的低回声；（４）可出现小溃疡，溃疡规整，基底较平滑。２、平滑肌肉瘤的声像图特征：（１）胃壁粘膜下肿物，形态多为分叶状或不规则状；（２）直径大于5.0cm，文献报道肿瘤平均直径多在px；（３）瘤体内部因弥漫出血、组织坏死而回声增强、回声不均匀与弥漫出血的程度相关；（４）溃疡深、大而不规则；（５）瘤内液化，若液化与溃疡贯通，肿瘤内生成假腔；（６）易发生周围淋巴结和肝脏转移。３、超声分型：（１）腔内型：肿物向腔内生长，局部管腔变窄。（２）壁间型：肿瘤同时向腔内、外生长，管腔内粘膜稍见隆起。（３）腔外型：肿瘤主要向浆膜外生长，管腔受压变形不明显。（三）胃恶性淋巴瘤：是发生于胃粘膜下淋巴组织的恶性肿瘤。１、声像图特征：（１）肿瘤位于粘膜下，大部分瘤体表面可见拱桥样粘膜皱襞。（２）肿瘤表现为胃壁增厚或肿块形成；瘤体呈低回声，并常见有肿瘤内多结节融合的特点，结节多为无回声，内部回声均匀，透声好。（３）管腔狭窄不明显，一般不会伴有梗阻。（４）有时可见肝脾肿大或腹部淋巴结肿大。２、超声分型：（１）肉瘤型：病变广泛，壁厚明显，多伴有肿块形成。内部回声欠均匀，并见瘤内有大小不等结节融合征象。各结节间有中等回声边界，使整个肿块区呈网织状。（２）浸润型：以全周广泛而明显壁增厚为特征，壁厚可达２.０cm以上。增厚壁呈结节隆起状。瘤内可见有多个低回声小结节。（３）多结节型：胃粘膜隆起，酷似粘膜肥大；胃粘膜下多发小结节（直径小于１.０cm）。（４）肿块型：肿物局限呈肿块状，胃部肿块型淋巴瘤在胃腔充盈下可见粘膜被抬起现象。肠道肿块型淋巴瘤则因肿块局限，加之内部回声低，易被误认为囊性肿瘤。（５）溃疡型：较大而明显的溃疡容易发现，溃疡环堤处有粘膜层覆盖，肿瘤体内常见较低回声结节，超声诊断较容易。小溃疡多发且表浅，不易辨认。

（四）胃恶性肿瘤转移征象的发现：1、淋巴结肿大。

2、远隔转移：最易受累脏器为肝脏和胰腺。女性卵巢受累时可见卵巢区肿物，常为双侧性发病。肿瘤呈实性不均质低回声，常伴有少量大小不等小囊样结构（Krukenberg’stumor)。脐周、直肠窝转移时可见局部低回声型肿块。3、腹膜腔种植的超声征象：１）腹膜腔内散在大小不等低回声结节，多伴有肠粘连。２）病灶小时仅可见大量腹水和肠粘连。（五）胃息肉：胃息肉是胃粘膜层良性肿瘤。声像图特征：病变自胃粘膜层向腔内隆起，形态各异，大小约1.０cm（偶可见大于２.０cm者），瘤体多为不均匀的中等回声。鉴别诊断：多发息肉要和胃粘膜皱襞相鉴别；基底较宽的息肉则以等或较高回声的特点和低回声胃癌的相鉴别；而较大息肉的实质回声不均，伴有低回声时，应警惕癌变可能。（六）胃迷走胰腺:在胃粘膜下或肌层内出现胰腺组织称为胃迷走胰腺。一般无症状，少数人以胃区不适或类似胃溃疡的症状就诊。声像图表现：空腹超声检查时不易发现。胃充盈下检查，病变呈扁平球体状，大小多在直径75px以下；实质回声为等或较低回声；高频率探头或内窥镜超声检查发现实质内小囊性或细管道结构时有助于明确诊断。（七）先天性肥厚性幽门狭窄：属于先天性新生儿疾病，男婴的发病率明显高于女婴。声像图表现：超声在空腹检查时就能在胃幽门区查见＂假肾＂样包块，并且常伴有少量胃潴留。胃充盈后可见幽门管的第四层低回声区（胃壁固有肌层）局限性、均匀性增厚，厚度约为0.5～20px，长度在2.0～62.5px之间；并常伴有幽门管腔狭窄和胃内容通过困难，胃排空延迟。（八）胃炎：胃炎是由多种病因引起的急性和慢性胃粘膜弥漫性炎症。感染性物质或毒素，化学性、物理性（温度或机械）损伤，心、肝、肾、肺等严重疾病均可以成为急性胃炎的病因。慢性胃炎分慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎两种。慢性浅表性胃炎主要有胃粘膜水肿，炎性细胞浸润。慢性萎缩性胃炎的基本病理改变是腺体萎缩、粘膜层变薄；进而出现肠上皮化生。门静脉高压所至胃粘膜炎性改变主要是粘膜充血。疣状胃炎属于慢性胃炎，又称为豆疹样胃炎或慢性胃炎活动期；胃粘膜轻度糜烂和多发小疣状隆起是此种胃炎的特点。声像图表现：1、急性胃炎：空腹胃壁轻度低回声型增厚，厚度多在37.5px以下；胃充盈后胃粘膜层肥厚，粘膜皱襞粗大，尤其在胃窦区出现粗大粘膜皱襞有确诊意义。因酸碱烧伤，胃粘膜急性损伤时可见粗大的粘膜表面呈不平整状；或可见粘膜断续及部分呈游离状。二维彩色多普勒超声在急性胃炎的肥厚中可以测及到血流信号。2、慢性胃炎：超声诊断慢性胃炎一直存在着较大争议。主要异议在于慢性胃炎的超声表现也经常见于许多正常人；而超声的诊断和胃镜活检结果经常出现不一致。因此单纯用超声诊断慢性胃炎宜慎重。当胃粘膜上出现多发的较强回声疣状赘生物时，称为豆疹样胃炎。二维彩色多普勒超声或选用有回声型超声造影剂检查发现幽门区的液体返流征象时，对于诊断胆汁返流性慢性胃炎有一定帮助。（九）胃粘膜巨大肥厚症（Menetrier病）：是一种较少见的胃粘膜过度增生性疾病,发病部位在胃底、体，很少累及胃窦部。胃粘膜外观隆起、明显增大，粘膜皱襞间凹沟深。声像图表现：空腹超声检查见胃底、体部“假肾”征。胃充盈后见：胃底、体粘膜层明显增厚，粘膜皱襞肥大、增多，走行迂曲，表面状如大脑沟回。粘膜实质为低回声，内有多发小囊肿样结构，为粘膜腺体过度分泌所至的潴留性囊肿．一般胃壁蠕动功能无异常变化。严重时可见腹水。（十）溃疡病：又称消化性溃疡，以胃小弯角切迹、幽门管和十二指肠球部最多见。基本病理是粘膜层出现限局性凹陷，溃疡周围的粘膜经常伴有水肿、充血或增生等炎症变化。声像图表现：1、空腹超声检查可以发现溃疡部位有局限性轻度管壁增厚，呈低回声状。急性较大溃疡则出现局限性胃壁粘膜层缺损。2、胃充盈状态下，典型的胃溃疡周围出现粘膜层及粘膜下层的局限性增厚，中央有较平滑的溃疡凹陷，呈小“火山口”样征象。3、小而较浅的溃疡有时仅可见局限性轻度胃壁增厚。4、幽门管溃疡以水肿充血的限局性壁增厚为主要特点，经常伴有胃排空延迟；急性期时常出现幽门痉挛和胃潴留，幽门管腔狭窄，液体通过缓慢。5、十二指肠球溃疡的超声表现为：局限性管壁增厚，球部变形，液体通过球部迅速（激惹现象）；大多数十二指肠的溃疡面比较小，超声发现不太容易。（十一）胃底静脉曲张：门静脉高压时，胃冠状静脉、胃底以及食道管壁的静脉、扩张和迂曲向胃粘膜层膨隆，称为静脉曲张。声像图表现：明显的胃底和贲门区静脉曲张在空腹情况下就可以发现；轻微的胃底静脉曲张灰阶超声不容易发现。二维彩色多普勒能显示曲张静脉内的血流信号；频谱多普勒中多为低速度血流。（十二）胃下垂：在站立位胃正常充盈时，胃的最下缘达盆腔，胃小弯角切迹在髂嵴连线以下，称为胃下垂。超声诊断时应该严格掌握标准，勿将瘦长体型的无力型胃诊断为胃下垂！超声诊断标准：1.站立位胃正常充盈时，胃小弯角切迹在髂嵴连线以下；2.胃呈低张力型；3.胃排空明显延迟，餐后６小时仍然有近１／４～１／３的胃容物充盈。（十三）贲门失弛缓症：贲门失弛缓症是一种食道运动障碍性疾病，临床以吞咽困难、食物返流和胸骨后疼痛为主要常见症状。好发年龄以青壮年为多，无性别差异。声像图表现：空腹有时也可以发现食道末端管腔内有液体潴留，嘱患者饮一般水后食道明显扩张，贲门开放不能，局部贲门管壁轻度、限局性增厚，厚度在25px以下。再嘱患者饮用较热水，可见贲门迅速开放，液体急速进入胃腔。（十四）胃潴留和急性胃扩张：胃腔内容物积存，胃排空功能明显延迟，称为胃潴留，若伴有急性而明显的胃腔扩大，胃壁蠕动消失，则称为急性胃扩张。声像图表现：空腹检查可发现胃腔内有大量细碎均匀的食糜，胃腔扩张，胃幽门开放困难等。胃腔高度扩张，胃壁松弛、蠕动消失时超声诊断急性胃扩张必须的依据。（十五）胃异物和胃结石：胃异物以误吞食入最常见，文献中也有蛔虫和胆囊十二指肠穿孔后结石进入胃腔的报道。对病史和对异物形态的了解对超声检查有一定参考价值。柿子、黑枣、头发和红果均可在胃酸的作用下积聚形成结石。声像图表现：空腹超声检查仅可发现较大的结石，较小异物或结石须在胃充盈下检查。异物的回声和其本身的密度有关，大多表现为等至强回声，结石则以表面类弧状强回声伴有声影。