关于直肠癌肝转移病例的讨论已经进行了两期，两期的投票和留言讨论都非常踊跃，其中很多同道大咖给出了非常有建设性的建议。现在，病例讨论S01E03来了！该患者的病情还在持续发展中，本期仍然有投票，欢迎大家继续踊跃投票和留言，赢取奖品！
奖励方法：小编会在全程参与投票和讨论的读者中随机抽取两名幸运读者进行奖励。奖品是由欧洲直肠癌治疗学界的权威专家VincenzoValentini负责编写，金晶、李晔雄教授主译，人民卫生出版社出版的《MultidisciplinaryManagementofRectalCancer:QuestionsandAnswers》《直肠癌综合治疗问答》（定价：元人民币）。
欢迎大家踊跃投票，并在留言区进行讨论。
（病例提供者：唐源）
病历讨论
前情提要
刘XX，男，70岁
主诉：直肠癌外院术后10月，肝转移化疗1周，来我院行全身化疗为主+/-肝转移灶局部治疗后
★.10-.12我院化疗5周期贝伐单抗+伊力替康+替吉奥5周期治疗毒副反应I°胃肠道反应，血小板下降II°白细胞下降.12.24腹盆CT：直肠术后改变，肝脏尾状叶及右叶稍低密度结节，较前缩小，现大者约1.9x1.5cm，符合转移瘤，腹腔、腹膜后及双侧腹股沟区未见肿大淋巴结肝脏核磁：肝脏尾状叶及右叶数个转移瘤，强化不均匀，较前缩小，现大者约2.4x1.6cm，胆囊结石，右肾小囊肿.3.2-.3.14我院放疗：定位：超声引导下金标植入标记肿瘤，3枚
4D-CT定位
放疗靶区：PTV1为肝右叶肿物IGTV外放0.5cm
PTV2为肝尾状叶+左内叶肿物IGTV外放0.5cm
放疗摆位：Brainlab/Extract摆位（每次）放疗剂量：90%PTVGy/15Gy/3F=BEDGy
(.3.2-.3.7,隔日)
90%PTVGy/6Gy/8F=BED77Gy(.3.8-.3.14).4.7胸部CT：双肺多发结节，部分为新出现，部分较前增大，现大者约1.0cm，考虑为多发转移瘤CEA：18.38ng/ml.4.11肝脏核磁：肝脏尾状叶及右叶数个转移瘤，较前缩小，边界欠清，现尾叶大者1.7×1.2cm；肝右后叶新见小结节影，DWI明显扩散受限，增强可见点状强化，考虑为转移瘤可能大我们的选择
MDT的治疗选择■1.继续全身化疗
2.肝转移+肺转移局部处理
3.对症支持治疗肝转移灶手术切除+全身化疗
专家点评
依荷芭丽·迟教授
该患者接受贝伐单抗+伊立替康化疗方案是有效的：肿瘤标志物明显降低，肿瘤有缩小。但是在治疗过程中遇上春节间隔再加上等待放疗的时间，以及放疗过程并没有顾及到全身，导致原有的肺部并不能定性为的小结节有所增大增多，出现了停药状态下进展肿瘤的进展。结合既往一线含奥沙利铂方案进展，二线贝伐单抗+伊立替康的方案是有效，因此我们认为贝伐单抗+伊立替康化疗有效，而不必要更换三线方案。
结合患者在术后辅助治疗过程中很快出现了转移性病变：肝脏转移，同时放疗过程中肺部的病变也确认是转移和进展。我们可以看出这个肿瘤是一个恶性潜能较高的肿瘤，复发进展速度很快，目前局部治疗不再适合该患者，后续应以全身化疗为主。
另外，有医生提出是否能用昔妥西单抗。我们认为昔妥西单抗是不适宜的。因为N-RAS和PI3K均为突变型，因此，靶向治疗上仅可以使用贝伐单抗。
蒋力明教授
在局部经过SBRT治疗的肝脏的病变都是有效的，并且很稳定，随着观察时间的延长，出现了肝右叶新的病灶，出现了双肺多发转移，从影像评价来看病变是一个进展。回顾病程，最初肺内的部分小结节最初没有明确诊断，随着观察我们注意到不能定性的病灶在逐渐长大，并且出现了新的明确的结节。
总结经验，在第一次发现肺内有可疑结节时，如果把图像进行高分辨的重建或者拆薄，可能比常规5mm扫描更能清楚观察病灶内部情况和边界情况，对我们明确肺内病灶是否有转移会有一定帮助。
赵建军教授
经过全身化疗和局部放疗（SBRT）后总体评价是进展，双肺和肝内病灶新发，但是经过放疗的肝内病灶局部控制效果良好，暂时外科治疗不介入到治疗过程中，如果更换药物后给予全身化疗后有效，针对肝内病灶和肺内病灶可以适当采取局部治疗手段（如消融治疗）进行局部病灶的控制。
金晶教授
非常遗憾，虽然局部放疗照射内的病灶有效果，但是放疗照射外发生了肝脏和肺的进展。二线化疗虽然有效，但也只是稳定，并没有达到PR，且缓解期很短，提示他对化疗还是抗拒和耐受。
总结经验：
1.如果出现M1的患者，即便是寡转移，也必须在化疗有效并且可以达到相对充分的缓解时间的前提下进行局部治疗。该患者二线化疗有效，因此手术和射频对这个患者都不太适合的前提下，我们采用了局部高剂量放射治疗。但是他很快野外进展，首先要持续化疗，
2.如果立体定向放射治疗范围局限，对肝脏损伤不是太大的情况下，是否可以在化疗间歇期实施治疗。因为SBRT2周左右即可完成，不会导致全身治疗中断时间太长
向广大参与病例讨论的医生道谢，感谢张三典，孙凌宇、海阔天空、十方、水寒等等同道的积极参与和讨论。肠癌肝转移临床情况复杂，目前每种情况临床上没有标准答案，需要各学科之间互相帮助、多多协作，才能制定出切合病人自身情况的个体化治疗策略，以提高生存改善生活质量。
病程发展
★.4.20-.6我院化疗4周期贝伐单抗+伊力替康+替吉奥4周期治疗毒副反应I°胃肠道反应，血小板下降，白细胞下降.5.25CEA：8.57ng/ml，较前下降.5.31肝脏核磁：肝脏尾状叶及右叶数个转移瘤，部分较前缩小、或已不具体，现尾叶大者约1.4x0.9cm
.6.1胸部CT：双肺多发结节，部分较前缩小，部分同前相仿，现大者约1.0cm，考虑为多发转移瘤双肺下叶纵膈旁斑片影，较前为新出现，考虑炎症
有奖参与，大家踊跃投票哦！
声明：MDT病例讨论部分有据可循，部分尚无循证医学证据。治疗意见可能不同，仅供参考，欢迎争鸣！
奖品介绍
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