双镜联合时代如何防治腹腔镜直肠癌术后吻

结直肠癌术后吻合口出血是术后早期严重并发症之一，文献报道发生率在0.5%～9.6%。手术后的吻合口出血，可造成反复的便血，对患者和家属造成心理上的恐慌，而重度的出血，亦可能造成血流动力学的不稳定，乃至休克发生。因此，吻合口出血并发症的预防和处理，也是微创结直肠外科医师经常会碰到的问题。随着近年来双镜联合技术的兴起，内镜技术已较多应用到腹腔镜结直肠肿瘤手术中，而一体化手术室的发展，也客观上为术中内镜技术在吻合口出血这一并发症的防治中的应用和推广提供了条件。

为了探寻降低吻合口出血的方法，我们曾对例腹腔镜直肠癌根治术患者进行回顾性分析，发现早期例未行术中内镜检查吻合口的出血率为10.2%，显著高于后期例开展术中联合内镜检查吻合口的3.3%。并发现肿瘤位置低是直肠癌术后吻合口出血的危险因素，而术中肠镜检查是吻合口出血的保护因素。因此，我们现在常规将术中内镜吻合口检查作为腹腔镜直肠癌根治术的一个重要环节。

术中内镜检查预防术后出血

在吻合口重建完成后，使用电子全结肠镜，经肛进镜至吻合口，对吻合口进行检查（图1-A），判断有无出血。若见吻合口有血凝块或活动性出血（图1-B），在冲洗吸尽血凝块，视野清晰后，可以直接采取止血治疗措施。其中包括：①喷洒止血药物②电凝止血（图1-C）③钛夹止血（图1-D）。

术中内镜检查对于评估吻合口状态有重要的临床意义，能够早期发现吻合口出血，并及时作出相应处理，从而减少术后吻合口出血的发生。我们的经验是，在完成吻合术后，进行术中内镜检查时，应当仔细观察吻合口四周，只要发现有活动性的出血，即应予以处理，不可心存侥幸。

图1.肠镜下吻合口出血及其处理

（注：A：正常吻合口，B：吻合口出血，C：电凝止血，D：钛夹止血）

术后内镜治疗吻合口出血的治疗策略

术后出现吻合口出血时，常用的止血治疗方法包括：⑴保守止血治疗：①静脉内止血药物应用；②输血治疗；③局部止血：经肛门置入肛管，冰盐水加去甲肾上腺素溶液冲洗并保留灌肠。⑵电子结肠镜止血治疗：患者无须特殊肠道准备，经肛门进镜5～10cm，观察吻合口情况，若见吻合口有血凝块或活动性出血，处理方法同术中肠镜下吻合口止血的操作。⑶手术止血：如果不具备开展内镜止血条件，或内镜止血困难，或内镜止血无效者，可以根据吻合口位置、出血情况选择手术探查止血或经肛门直视下缝扎止血。

在术后吻合口出血的治疗策略方面，在少量出血时，可首选保守治疗，并密切观察出血量与病人一般情况，若出血量大，或出现血流动力学不稳定，或经保守治疗无效者，则考虑非保守治疗。内镜止血治疗具体方法包括：喷洒止血药物，电凝止血，止血夹止血3种方法。内镜止血其优点是可以同时进行诊断和治疗，直视出血的位置，评估出血量的多少，创伤小，并发症少，避免再次手术所致的住院时间延长和节约治疗费用。Martínez-Serrano等认为内窥镜技术应用于直肠癌术后吻合口出血的治疗是安全有效的措施，提倡应该在再次手术止血前首先考虑内窥镜止血治疗。

内镜止血时首先应当重视观察患者的一般情况，保证患者在静脉开放，补液维持容量的情况下，尽快进行操作。操作时应先尽量吸尽肠腔内积血和血凝块，改善肠腔内视野，然后仔细寻找出血点，进行相应的止血处理。对于吻合口少量渗血，可以在内镜下喷洒肾上腺素止血；也可以采用电凝止血方法，通过热凝固的作用，使组织水肿，压迫血管，达到止血效果。对于出血量较大的渗血或者搏动性的出血，应该采取喷洒肾上腺素后予以钛夹止血，特别适用于裸露血管或小动脉出血。

本文由上海交通大医院普外科、上海市微创外科临床医学中心陆爱国和马君俊老师共同撰写，感谢《肿瘤医学论坛》结直肠癌频道执行主编郑民华教授的组织审阅。