本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第8期
自年第1例文字报道的直肠癌手术伊始，迄今尚不到年的历史[1]。期间，有几个代表性的事件值得提及：(1)经过约年的探索，年，Miles提出中低位直肠癌手术的经腹会阴联合且完整"en-block"切除理念，由于认识到了肿瘤有局部转移的可能，这种将肿瘤与潜在可能转移的周围组织一并切除的手术很大程度地提高了肿瘤的治疗效果，5年局部复发率从原来的32%～35%下降到4%～9%，5年整体生存率从原来的42%～44％提高到62%～75%[2]。因此，该手术方式获得了全世界范围内的认可，也逐渐成为了中低位直肠癌手术的"金标准"。(2)由于经腹会阴联合切除手术在切除肿瘤的同时切除了肛门，在治疗效果得到显著提升的同时，也给患者带来了生活质量的严重下降。因此，人们开始研究在保证肿瘤根治的前提下，开发各种类型保功能的手术，尤其以年Heald等[3]总结的全直肠系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)理论为代表。随之在各种保肛手术器械如切割闭合器及管状吻合器相继研发成功和对直肠癌肿瘤侵袭转移特征不断明确的基础上，各种保留括约肌功能的手术以及保留自主神经功能的手术成为了直肠癌外科手术治疗的主要研究方向。(3)年，Jacobs等[4]首先将腹腔镜技术应用于肠癌手术，由于腹腔镜下术野能放大3~4倍，外科医生能将神经等细节看的更清楚，具备微创和快速康复的优点，因此很快得到全世界外科医生的普遍认可[5]。(4)同时，放射治疗(放疗)与化学治疗(化疗)的发展包括各种新的化疗药物及靶向药物的应用、放疗方案的优化与技术的进步以及新辅助放化疗理念逐渐被接受给外科医生创造了更好的手术条件。一定程度上，由于新辅助治疗后瘤体和区域转移淋巴结的缩小，除了利于直肠癌的治疗效果之外，对于保肛门保神经的保功能手术更是大有裨益。因此，近年来经括约肌间切除(intersphinctericresection，ISR)甚至部分外括约肌切除(externalsphincterresection，ESR)的手术得以开展，对低位直肠癌甚至距离肛缘5cm的超低位直肠癌实施保功能手术，成为外科医生努力的方向。而单纯从保肛距离来说，因为只有不到3％的直肠癌向远端浸润2cm，因此在术前影像学准确评估下，甚至有作者提出部分直肠癌远切缘1cm已经能达到根治的目的[6,7]。这是对直肠癌疾病本身认知的不断明确和各相关学科协同诊疗带来的巨大进步，这一进步包含了数代专科医生的研究成果。
一经肛门全直肠系膜切除手术的由来与开展历程对于直肠癌而言，由于肿瘤靠近消化道末端，因此，从肛门进行手术切除路径最短。最早报道的直肠癌手术，就是经肛门局部切除的。德国的Buess等[8]于年创立了经肛门内镜显微手术(transanalendoscopicmicrosurgery，TEM)理念并研发成功相应设备，目前在治疗Ⅰ期直肠癌方面，有大量数据表明TEM能达到与根治手术相同的治疗效果。而此类手术带来的并发症及微创方面的优势，也是显而易见的。后来，美国的Atallah等[9]报道的经肛门微创手术(transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS)亦有异曲同工的效果，优点更在于无需使用专用设备，仅用单孔穿刺器和现有腹腔镜器械即可施行手术，具有简便易行的优点。在TEM技术应用后的年，美国的Wilk[10]提出了经自然腔道进行手术的理念，通过内镜经自然腔道进入到腹腔，在空腔脏器外进行操作的手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)。NOTES更多的是一种概念性的手术尝试而非能够常规开展的实用手术。虽然胃肠、肝胆、妇产和泌尿等专科都在各自领域进行了一定的探索，手术入路涉及到口、胃、阴道、膀胱和结直肠等，且在动物实验中及人体中获得成功[11]。年，法医院Marescaux小组使用胃镜经阴道完成世界首例腹部无瘢痕的胆囊切除术[12]。然而，由于器械的局限以及理念的限制，没有得到很好发展。同时，也有一种经人体自然腔道取出标本的手术(naturalorificespecimenextraction，NOSE)得以应用于临床[13]。实际上，在对低位直肠癌施行ISR手术时，如果将游离的直肠经肛门拖出，就是NOSE手术的一个范例。近年来，随着结直肠外科医生的不断探索和对以上问题认识的深入，经结直肠(肛门)的入路被逐渐认识到是进行直肠肿瘤手术理想的通道之一[14]。综合以上包括直肠癌TME标准等数种理念融合，应用于直肠癌手术中的NOTES手术——经肛门TME(transanalTME，taTME)应用而生，并在短短的时间内得到国际同行的认可。年，首先在尸体和动物身上手术成功[15,16]。年，Sylla等[14]在国际上首先报道腹腔镜辅助下经肛门直肠癌手术。随后，我国的陈远光也做了相应的研究[17]。年，Zhang等[18]发表了首例完全taTME的个案报道。
二经肛门直肠癌根治手术的开展现状与存在问题在外科学角度，经肛门治疗直肠癌是众目治疗白癜风哪里专业北京哪家医院白癜风专科比较好
