摘要
目的探讨完全腹腔镜低位直肠癌行手工吻合的安全性与可行性。
方法采用回顾性病例系列研究方法，对年5—12月期间，大连医院胃肠外科28例完全腹腔镜低位直肠癌行手工吻合患者的临床资料进行回顾性分析。本组患者均接受经自然腔道取标本手术（NOSES）后，将乙状结肠与直肠行“端端吻合”，手工全层连续缝合，先缝合直肠左侧壁，沿直肠后壁连续缝合5~6针；然后同样方法从沿直肠前壁连续缝合5~6针。记录并发症发生情况，并分析术中和术后恢复情况。随访时间截至年12月。结果28例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，无围手术期死亡病例。手术时间为（.5±57.5）min，消化道重建手工吻合时间为15（9~25）min。术后共5例（17.9%）发生并发症，2例吻合口漏患者经引流、营养支持治疗后逐渐自然愈合；1例腹腔感染患者经抗感染、引流后恢复；1例肺部感染患者经抗感染治疗后痊愈；1例切口出现脂肪液化患者，经换药引流后痊愈。无腹腔出血、乳糜漏、输尿管损伤、肠梗阻等并发症发生，无围手术期死亡病例。术后随访12~19个月，中位随访15（12~19）个月，未见肿瘤复发者，有3例患者诉存在肛门异物感；行小肠造口还纳手术后，8例患者诉排粪次数多，控粪能力差，余患者无明显不适主诉。
结论完全腹腔镜低位直肠癌行手工吻合安全可行，近期疗效好。
在完全腹腔镜直肠癌手术中，已有许多采用吻合器行消化道的重建与吻合的相关报道［1?3］。然而，对于低位直肠癌尤其是超低位直肠癌患者，在完全腹腔镜下使用管型吻合器进行消化道重建，钉砧头置入近端肠管并固定是比较困难的步骤，腔镜下切割闭合器离断肠管时，闭合钉及吻合圈将浪费至少1cm肠管，不仅会降低了患者的保肛率，且无法保证下切缘阴性［2］。全腹腔镜行手工吻合替代吻合器吻合可以避免一些术后吻合相关的并发症［4］。经自然腔道取标本手术（naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES）作为一种新的微创技术，可通过自然腔道完成标本取出，巧妙结合“无瘢痕”理念，既表现出理想的微创效果，又兼具良好的操作性和可行性［5］。但对于低位直肠癌、尤其超低位直肠癌，因盆腔空间狭窄，NOSES联合腔镜下手工吻合手术难度大、技术要求高，目前开展较少。年5—12月，大连医院胃肠外科共对28例低位直肠癌患者实行完全腹腔镜直肠癌根治术并行镜下手工吻合进行消化道重建手术。现报道如下。
一、资料与方法
1.一般资料：本研究采用回顾性病例系列研究方法，收集年5月至12月期间，大连医院胃肠外科实行完全腹腔镜直肠癌根治术并行镜下手工吻合进行消化道重建手术的患者资料。共纳入患者28例，其中男性16例，女性12例，平均年龄65（56~76）岁，平均体质指数为24.4（16.6~31.6）kg/m2，肿物下缘距肛缘平均距离5.2（2.0~7.0）cm，术前均常规行腹部增强CT、盆腔增强MRI、结肠镜检查，均经肠镜病理确诊为直肠癌患者。
2.手术方法：（1）气管插管静吸复合全身麻醉，患者取头低足高的膀胱截石位。（2）术者站位于患者右侧，第一助手站位于患者左侧，持镜者站位于术者同侧。（3）手术采用常规的5孔法。（4）手术路径选择中间入路。在骶骨岬水平乙状结肠系膜与后腹膜移行处右侧切开后腹膜，沿左侧Toldt融合系膜间隙游离乙状结肠系膜及降结肠系膜，向上游离至肠系膜下动脉根部，分别结扎并切断肠系膜下动、静脉。（5）切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹膜壁游离。（6）游离直肠时，按照全直肠系膜切除术原则，先游离直肠后壁，然后再游离两侧壁和前壁，肠管游离至肿瘤下方2cm以上。（7）会阴组医师的协助下，用2cm标记线确定远端切缘及距离，经腹于肿瘤下方至少2cm处用超声刀或者电刀切断远端肠管；对于直肠指检无法触及者，术前或术中肠镜定位确定肿瘤位置；于肿物近端约10cm处离断肠管。（8）经腹置入肛门保护套，将标本经肛脱出，移除标本，肿瘤远端切缘送术中快速冰冻。（9）将乙状结肠与直肠行“端端吻合”，V?Loc缝线全层连续缝合，保持针边距0.3~0.5cm，针距约0.5cm，先缝合直肠左侧壁，从左侧向右侧沿直肠后壁连续缝合5~6针；然后同样方法从左侧向右侧沿直肠前壁连续缝合5~6针。（10）冲洗盆腔后，经腹放置盆腔引流管置入吻合口旁。见本文视
频。
3.观察指标与随访：（1）主要结局指标：吻合口漏、腹腔感染、发热、腹腔出血、肺部感染、肠梗阻、腹泻、乳糜漏、切口感染等。并发症发生情况参照Clavien?Dindo并发症分级系统［6］。（2）其他观察指标：消化道重建时间、手术时间、中转开腹率、手术完成情况和术中出血量等。年8月开始通过门诊进行随访，随访内容包括问诊、直肠指检、生化及其他辅助检查。随访时间截止年12月。
4.统计学方法：采用描述性统计学方法，正态分布的计量资料用x±s表示，非正态分布的计量资料用M（范围）表示，资料用例（%）表示。
二、结果
1.术中情况：28例患者均顺利完成完全腹腔镜直肠癌根治术，无中转开腹病例，标本均经肛门取出。手术时间（.5±57.5）min，消化道重建手工吻合时间15（9~25）min；术中出血量（60~）ml，术中均未输血。
2.术后恢复情况：全部患者均术后第1天开始饮水，术后第1天开始下床活动，术后排气时间（30.2±17.3）h，肛门排气后开始正常饮食。尿管留置时间18（12~26）h。所有标本上下切缘均为阴性；术后肿瘤病理分期Ⅰ期5例、Ⅱ期9例、Ⅲ期14例；术后住院时间（9.5±4.5）d。
3.并发症发生情况：术后共5例（17.9%）发生并发症，Clavien?Dindo分级Ⅰ级1例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。2例吻合口漏患者经引流、营养支持治疗后逐渐自然愈合；1例腹腔感染患者经抗感染、引流后恢复；1例肺部感染患者经抗感染治疗后痊愈；1例切口出现脂肪液化患者，经换药引流后痊愈。无腹腔出血、乳糜漏、输尿管损伤、肠梗阻等并发症发生，无围手术期死亡病例。
4.随访情况：中位随访15（12~19）个月，随访率为%。未见肿瘤复发者，有3例患者诉存在肛门异物感；行小肠造口还纳手术后，8例患者诉排粪次数多，控粪能力差，多者10次/d，其余20例患者无明显不适主诉。
三、讨论
在完全腹腔镜直肠癌手术的消化道重建中，管型吻合器较适用于中、高位直肠癌患者，对于低位、尤其超低位患者而言，重建手术难度较大。有报道称，应用管型吻合器行消化道重建吻合口易形成瘢痕狭窄，也有报道称应用吻合器行消化道重建容易导致吻合口出血，导致吻合口愈合减慢或者不愈合［7］。Tomita［8］通过研究发现，在使用吻合器行消化道重建的患者中，高达18%的患者出现长期的内外括约肌损伤和神经支配障碍。镜下手工缝合与吻合器吻合或腹腔外吻合相比，具有一定的优势，即在吻合过程中镜下手工缝合可以避免肠管及周围组织因过度牵拉导致的损伤，且能完成吻合器置入困难及操作不便时的一些操作［9］。
包括NOSES和经肛全直肠系膜切除术在内的经肛腔镜手术是目前备受
