肺是直肠癌常见的转移部位，初发肺转移患者中，单纯性肺转移占37.7%~44.5%，其中仅有1.1%~3.5%的患者可以接受肺转移灶的根治性治疗；其余的单纯性肺转移患者无根治性治疗机会，对于该部分人群，有关全身治疗如何选择、肺转移灶是否可行其他局部治疗、结直肠癌原发灶如何处理等问题均存在较大争议。为此，医院MDT团队为您带来一例直肠癌肺转移转化治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者，女，76岁，因“大便性状改变3个月伴便血1月余”于年1月日入院。
既往史：无特殊。
个人史、家族史：无特殊。
初步检查
体格检查：
身高cm，体重63kg，BMI3.7BSA1.5m2，腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。
直肠指诊：进指7cm触及肿物下缘环肠周，质硬触痛明显，肠腔狭窄，指套无血染。
辅助检查：
血常规：Hbg/L、WBC5.3X10?/L、PLT6X10?/L；
肿瘤标志物：CEA8.59ng/ml、CA.4U/ml；
凝血：D-Dimer0.79mg/L、FIB4.9g/L；
大便常规：大便潜血（+）；
肠镜病理：（直肠）腺癌。
肠镜检查
胸、腹部增强CT（-11-9）示双肺见多发大小不等结节灶，边界清，大者位于左肺下叶后基底段，直径约1.0cm，增强扫描不均匀强化。左肺上叶多发索条影。段及以上支气管通畅，管腔未见狭窄。肺门、纵隔内术见异常增大的淋巴结。胸膜未见增厚，未见胸腔积液。
影像学诊断：双肺多发转移瘤。
腹部增强MR（-11-9）影像学诊断:
1、直肠占位性病变，符合直肠癌MR表现；
、子宫体前壁肌层内异常信号，符合子宫肌瘤MR表现；
3、肝右叶近膈处异常信号，考虑肝局灶性增生结节MR，建议密切随访除外直肠癌肝转移；
4、L4椎体内异常信号，考虑血管瘤。
影像学检查
初步诊断
直肠腺癌cT4NxM1肺多发转移
PS：0分
CRS：3分
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MDT讨论：双原发？肝脏继发于？直肠癌同时性肺转移？
转化治疗（或一线姑息治疗）？
全身化疗联合靶向治疗？（根据RAS基因检测情况）
全身化疗联合局部放疗？（长程或短程）
直接手术治疗？
同时性切除原发灶和转移灶？
异时切除原发灶和转移灶：先原发灶？先转移灶？
转移灶切除？射频？
观察等待？
诊疗经过
转化治疗
患者于-1-开始按照CapeOX方案进行第一周期化疗，具体为奥沙利铂00mgd1+卡培他滨1.5gbidd1-d14，q3w，并进行基因检测：KRAS基因号外显子突变；NRAS/BRAF基因未突变。
根据基因检测结果，第二周期在原化疗方案基础上加用贝伐珠单抗mgd1，第三周期原化疗方案基础上加用贝伐珠单抗mgd1。
为行手术准备，第四周期化疗停用贝伐珠单抗，给予奥沙利铂00mgd1+卡培他滨1.5gbidd1-d14，q3w。
化疗结束两周后复查胸部CT及腹部MR，评估治疗效果：Hcm；W6kg；BMI3.1；PS评分：0分；血常规、肝功生化、凝血七项均正常。
肿瘤标志物：CEA：3.65ng/ml；CA：7.78U/ml；CA74：.0U/ml。
-03-6胸部CT影像学诊断:双肺多发小结节，建议随访。
双肺少许纤维、钙化灶。
-03-06胸部CT
-03-06腹部MR影像学诊断:
1.符合直肠癌治疗后改变，并周围较大淋巴结；
.肝胆胰脾MR平扫及强化扫描未见明显异常。
-03-06腹部MR
下一步治疗策略讨论
继续原方案治疗？
更改全身方案治疗？
原方案治疗+局部治疗？
手术：同时切除？先原发灶？先转移灶？
化疗结束w，停用贝伐珠单抗7w于-03-08在腹腔镜直肠癌切除术（Dixon术）。
术后病理诊断：（直肠）粘膜慢性炎，肠壁浆膜面见多发结节状凝固性坏死，经仔细取材（经临床医生指导）未查见明显肿瘤残余；
“上切线”及“下切线”未查见肿瘤；
肠周淋巴结（9枚）未查见肿瘤，其中1枚局部伴坏死；
肠周查见坏死结节7枚，未见肿瘤细胞。
术后治疗方案：患者术后4周开始继续CapeOX方案化疗，具体为奥沙利铂00mgd1+卡培他滨1.5gbidd1-d14，q3w。
病程回顾
病例小结
1.mCRC肺多发转移患者无法直接手术，有转化的可能，应积极争取达到NED。
.与其他远处转移不同，肺转移病变生长相对较慢、总体预后较好，因而不能完全参考其他部位（肝脏、腹膜等）转移的治疗模式。
3.对于肺转移患者，由于其分子特征与原发灶具有一定差异，因而在条件允许的情况下，可考虑进行肺转移灶的相关分子检测，以更好地制订治疗方案，延长生存周期。
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