中国医药教育协会胃肠超声学组分享
—经直肠腔内双对比超声造影诊断直肠腺瘤1例
作者：蔡志清
单位：医院超声科
一、一般资料
患者男，58岁，因“大便性状改变1+年,腹泻伴便血10+天”入院。患者1+年前无明显诱因出现大便性状改变，大便为细条状黄色软便，1次/天，无腹痛腹胀腹泻，无恶心呕吐，无呕血便血等。10+天前曾因不洁饮食后出现腹泻、解鲜红色稀便于外院就诊，给予患者金双歧、谷氨酰胺对症治疗后腹泻症状有所好转。患病以来，精神尚可，饮食睡眠一般，大便目前为细条状黄色软便，每天1次，小便正常，近1年体重下降。
二、辅助检查
一）实验室检查：
血常规、肝肾功各项指标正常范围，肿瘤标志物AFP、CEA、FER、PSA、CA、CA、NSE等值均在正常范围。
二）超声检查：
经肛门灌入生理盐水约ml后经直肠腔内扫查，直肠中上段偏后壁探及一带蒂实性低回声肿物突向腔内，大小约2.8*2.1cm，蒂宽约0.6cm，局部黏膜下层连续，CDFI可见蒂样血流信号伸入肿物内；经肘静脉团注声诺维2.0ml行双对比超声造影检查，造影剂于15s到达肿物，肿物自中心向周缘呈放射状增强，25s左右达峰，呈均匀性高增强，随后造影剂逐渐消退。超声报告提示直肠中上段带蒂实性肿物，腺瘤首先考虑。
灰阶超声
CDFI
CEUS19s
CEUS26s
CEUS33s
Flash+MVI3min
三）CT：
直肠、乙状结肠交界区管壁增厚，呈结节状突向肠腔，结节最大径约2.2cm，相应管腔变窄，浆膜面光滑，周围脂肪间隙清晰，增强病变呈明显异常强化，考虑占位性病变。肝脏大小、形态未见异常，实质内见多枚类圆形低密度影，增强未见异常强化，肝内外胆管未见梗阻扩张。腹腔、腹膜后间隙未见肿大淋巴结。
四）肠镜检查：
距肛门15cm可见一直径约3.0cm新生物，活检质中，余黏膜光滑，提示直乙交界处新生物，性质待定。
三、手术及病理
手术名称：腹腔镜下直肠肿瘤切除术。
术中所见：腹腔内无明显腹水，肝脏、大网膜、肠管、肠系膜、腹膜均未见明显种植转移结节；乙状结肠及肠脂垂与侧腹壁多处粘连；肿瘤位于直肠中段，外膜光滑完整，距肛缘约7厘米，术后标本剖视见直径约3厘米新生物。
术后病理：“直肠”：标本见息肉样肿物，最大径约2.3厘米，镜下示管状-绒毛状腺瘤，腺上皮低级别上皮内瘤变，灶性高级别上皮内瘤变。
四、讨论
直肠腺瘤是由直肠黏膜表面向肠腔突出的隆起型息肉样病变，病理上有管状腺瘤、绒毛状腺瘤及管状-绒毛状腺瘤，是直肠癌的主要癌前病变。有学者报道95%的结直肠癌都起源于结直肠腺瘤[1]，因此早期发现病灶很有必要。一般认为肠镜是结直肠息肉的最佳检查方法。近年来，随着设备的发展及检查人员的进步，直肠微小病变亦能被超声检出。直肠腺瘤的声像图表现为向腔内隆起生长的带蒂实性肿物，可活动，基底窄，附着处肠壁粘膜下层连续，彩色多普勒血流可显示蒂内动静脉血流信号，肿物内血流信号呈放射状分布，超声造影下直肠腺瘤表现为与肠壁粘膜下层同步增强，达峰后呈均匀性高增强。直肠腺瘤需要与直肠癌、直肠间质瘤等相鉴别。直肠癌超声表现为起自粘膜、向肠壁深层浸润生长的低回声病灶，基底宽，粘膜面容易坏死脱落形成溃疡凹陷，病灶血流信号丰富，分布紊乱，超声造影可显示垂直于肠壁的多条滋养血管，病灶内呈均匀性高增强。间质瘤往往位于直肠壁固有肌层，多为形态规整的圆形或椭圆形，粘膜光滑连续，超声造影根据肿物大小可表现为均匀性或不均匀性高增强。
在直肠超声检查中使用腔内充盈剂排除气体干扰，利于微小病变的检出。血管内超声造影剂与腔内充盈剂的联合应用，不但增强了病灶的图像显示，更可显示病灶的血流灌注情况，为临床医师治疗方案的选择提供更为有力的影像病理支撑。
参考文献
[1]宋猛．结直肠高危腺瘤患者危险因素的调查［J］.中国现代医生，，8(50):-．
