作者：SmithFraserMCresswellKatharineMyintArthurSunRenehanAndrewG赵一(译者)吴东(审校者)
来源：英国医学杂志中文版,,22(7):-.
你需要知道
局部进展期直肠癌进行标准的长程放化疗后，多达四分之一的患者在临床上没有明显的肿瘤——达到临床完全缓解。
观察性研究的证据表明，这部分患者可以通过定期监测进行"观察等待"，避免大手术。
进行观察等待治疗的患者中约1/3会出现肿瘤复发，需要进行挽救性手术；手术的长期结局尚不确定。
结直肠癌是全世界第三位常见的恶性肿瘤1，其中约三分之一发生在直肠。约三分之一的结直肠癌处于局部进展期，有较高的复发风险。在英国2,3、欧洲4、美国5和澳大利亚6，长程放化疗后进行手术切除是结直肠癌的标准治疗方案。但是，手术会带来严重的并发症（约15%），甚至是围手术期死亡（约5%），约四分之一的患者需要永久造口7。
根据目前已发表的文献，接受放化疗再手术的患者中，约10%~25%的术后病理检查未发现残余肿瘤7,8,9,10。这类患者术前临床检查可以发现病情得到同样有效的控制，即临床完全缓解。临床完全缓解的标准包括在直肠指诊与内镜检查时未发现直肠内残余溃疡、狭窄或肿物（图1）9,10。
图1
直肠癌放化疗后的直肠内镜图片示?"白色"瘢痕（圈）及?毛细血管扩张改变（箭头）。这两者都被认为是"正常"的，且与临床完全缓解相符。
约15年前，巴西圣保罗的一家医学中心进行了一项开创性研究，71名临床完全缓解的患者没有立即进行手术治疗，而是采用非手术的"观察等待"方案。这部分患者的生存期与进行大手术的患者相同11。一些研究中心已经重复了这一结果，但主要是一些小规模的病例系列报道。
在"观察等待"疗法中，患者选择放弃通常在长程放化疗后8~12周进行的手术，而是通过定期直肠指诊和内镜检查，辅以必要的磁共振成像（MRI）检查进行监测（框图1）。"观察等待"疗法的安全性仍未明确，主要担心（不进行手术切除时）对亚临床残余肿瘤细胞可能治疗不足，日后会表现为无法手术的局部复发或转移病灶，并影响生存期12。
框图1：
放化疗后临床完全缓解的直肠癌患者"观察等待"疗法方案举例
第1~2年
放化疗后最严密的监测期
患者每3个月看一位指定的专科医生，并进行直肠指诊与可屈性乙状结肠镜检查。内镜检查需采用窄带成像技术。
每4~6月复查盆腔MRI
每4个月复查血清CEA
每6个月复查胸腹盆CT
根据NICE监测指南复查结肠镜
第3~5年
如果能持续临床完全缓解，乙状结肠镜与直肠指诊的频率可以在第3年减为每6个月一次，此后每年一次，直到第5年
每6个月复查一次CEA
患者在第36个月进行最后一次MRI检查，因为在此之后复发率很低
在第36个月时再复查一次胸腹盆CT
5年后
每年复查直肠指诊、乙状结肠镜和血清CEA
根据临床情况复查MRI或CT
在监测的任何阶段怀疑或确诊肿瘤复发
患者应立即转诊至结直肠外科医生，全面评估病情后进行根治手术
MRI=磁共振成像；CT=计算机断层扫描；
CEA=癌胚抗原；
NICE=英国国家健康与临床优选研究所。
不确定的证据是什么？
我们通过文献检索（框图2）发现了3篇纳入观察性研究数据的meta分析，其中2篇基于研究水平的数据（study-leveldata）15,16，1篇基于个体参与者数据（individualparticipantdata）17；此外，还发现1项病例对照研究18，以及1项包括已公布和未公布数据的国际注册研究19（表1）。我们未发现任何已发表的随机对照试验。总体生存期与无病生存期是评价肿瘤学安全性的指标（框图3）。目前的证据表明，在长程放化疗后，"观察等待"治疗组的患者与进行手术切除的患者具有相近的总体和无病生存期。最初认为完全缓解而选择"观察等待"方案的患者中，有30%出现肿瘤复发，其中绝大多数发生在最开始的2年。85%局部复发的患者适合接受手术治疗，且与立即行手术治疗的患者相比，肿瘤学上没有不利条件。但目前大部分研究的随访期为2~3年，长期的证据仍然缺乏。国际观察等待数据库（InternationalWatchandWaitDatabase,IWWD）19拥有世界上最大的接受"观察等待"疗法的结肠癌患者队列（名患者），其报告表明，5年总体生存率为85%（95%可信区间80.9%~87.7%），5年疾病特异生存率为94%（95%可信区间91%~96%）。
表1
Meta分析、匹配对照研究及基于注册的汇总分析的研究特点总结和关键结果
框图2：
数据来源和选择标准
我们按以下标准查找研究：
人群（Population）：经长程放化疗后达到临床完全缓解的直肠癌患者
干预（Intervention）："观察等待"方案进行随访
比较（Comparator）：手术切除
