概述
我国结直肠癌（Colorectalcancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
临床表现
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：
1．排便习惯改变；
2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；
3．腹痛或腹部不适；
4．腹部肿块；
5．肠梗阻相关症状；
6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
疾病史和家族史
1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（CrohnDisease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。
2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（LynchSyndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familialadenomatouspolyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-JeghersSyndrome）等。
实验室检查
1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3．大便常规：注意有无红细胞、白细胞。
4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
5．生化、电解质及肝肾功能等。
6．结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移病人建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测CA。
内镜检查
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。
所有疑似结直肠癌病人均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：
1.一般状况不佳，难以耐受；
2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连；
3.肛周或严重肠道感染；
内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。
病理类型：
1．早期（pT1）结直肠癌。
癌细胞穿透结直肠黏膜肌浸润至黏膜下，但未累及固有肌层，为早期结直肠癌（pT1）。上皮重度异型增生及没有穿透黏膜肌层的癌称为高级别上皮内瘤变，包括局限于黏膜层、但有固有膜浸润的黏膜内癌。
若为内镜下或经肛的局部切除标本，建议对早期结直肠癌的黏膜下浸润深度进行测量并分级，扁平病变当黏膜下浸润深度≤μm时，为黏膜下浅层浸润，是内镜治疗的适应证，当黏膜下浸润深度＞μm时，为黏膜下深层浸润，不是内镜治疗的适应证，应考虑再行外科手术扩大切除范围。黏膜肌可以明确时，浸润深度的测量是从黏膜肌的下缘至浸润最深的距离，当黏膜肌完全消失时，黏膜下浸润深度从表面开始测量。有蒂病变分为两种情况，当黏膜肌呈分支状生长时，以两侧肿瘤和非肿瘤之间的连线为基线，基线以上的浸润视为头浸润，相当于未见黏膜下浸润；基线以下的浸润视为蒂浸润，相当于黏膜下深层浸润，已不是内镜治疗的适应证，应考虑再行外科手术扩大切除范围。当有蒂病变的黏膜肌可以定位时,按扁平病变处理浸润深度。
２．进展期结直肠癌的大体类型。
（1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。
（2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。
（3）浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
3.组织学类型
(1)腺癌，普通型；
(2)腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌；
(3)腺鳞癌；
(4)鳞癌；
(5)梭形细胞癌/肉瘤样癌；
(6)未分化癌；
(7)其它特殊类型；
(8)癌，不能确定类型。
4.组织学分级。
针对结直肠腺癌（普通型），组织学分级标准见表1。
X线检查：
推荐气钡双重X线造影作为筛查及诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠或直肠梗阻的病人应当谨慎选择。
超声检查：
推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（T2期及以下）分期诊断。
CT检查：
推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查，用于以下几个方面：
① 结肠癌TNM分期诊断；
② 随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移；
③ 判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果；
④ 阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；
⑤ 有MRI检查禁忌证的直肠癌病人。CT评价直肠系膜筋膜（MRF）的价值有限，尤其对于低位直肠癌；
MRI检查：
推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌病人，需在新辅助治疗前、后分别行基线MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。
如无禁忌，建议直肠癌行MRI扫描前肌注山莨菪碱抑制肠蠕动；建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2WI扫描；推荐行DWI扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌病人；对于有MRI禁忌证的病人，可行CT增强扫描。
PET-CT:
不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的病人可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为推荐使用。
结肠癌临床关键问题的影像学评价
推荐行全腹+盆腔CT（平扫+增强）扫描，可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像医生需评价结肠癌的TNM分期以及有无EMVI（壁外脉管癌栓）。
直肠癌临床关键问题的影像学评价
(1) 推荐直肠癌病人行MRI检查。影像需明确：肿瘤的位置、TNM分期、直肠系膜筋膜（MRF）状态、有无EMVI。
(2) 对于其他部位远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部CT检查；肝脏，推荐行肝脏MRI增强或CT增强，或超声造影检查，如条件允许，建议首选肝脏MRI增强；全身部位的筛查，建议行PET-CT检查。
推荐使用的直肠癌MRI结构式报告模板：
结直肠癌TNM分期
美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(年第八版)
原发肿瘤（T）
Tx原发肿瘤无法评价
T0无原发肿瘤证据
Tis原位癌：黏膜内癌（侵犯固有层，未侵透黏膜肌层）
T1肿瘤侵犯粘膜下（侵透黏膜肌层但未侵入固有肌层）
T2肿瘤侵犯固有肌层
T3肿瘤穿透固有肌层未穿透腹膜脏层到达结直肠旁组织
T4肿瘤侵犯腹膜脏层或侵犯或粘连于附近器官或结构
T4a肿瘤穿透腹膜脏层（包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润腹膜脏层表面）
T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其它器官或结构
区域淋巴结（N）
Nx区域淋巴结无法评价
N0无区域淋巴结转移
N1有1～3枚区域淋巴结转移（淋巴结内肿瘤≥0.2mm），或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移
N1a有1枚区域淋巴结转移
N1b有2～3枚区域淋巴结转移
N1c无区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在：
浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠旁，或直肠旁/直肠系膜组织
N2有4枚或以上区域淋巴结转移
N2a4～6枚区域淋巴结转移
N2b7枚或以上区域淋巴结转移
远处转移（M）
M0无远处转移
M1转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实
M1a转移至一个部位或器官，无腹膜转移
M1b转移至两个或更多部位或器官，无腹膜转移
M1c仅转移至腹膜表面或伴其它部位或器官的转移
随访
结直肠癌治疗后一律推推荐定期随访。
（一）病史和体检及CEA、CA19-9监测，每3个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。
（二）胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年一次共5年。
（三）术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查。
（四）PET-CT不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的病人，可考虑PET-CT检查，可检验出或影像学排除复发转移。
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