作者：中国医院肿瘤内科刘静
刘静教授美国国立癌症研究所（NCI/NIH）访问学者，中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员，中国抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会内科治疗专委会秘书，中国医师协会外科医师分会MDT专委会青年委员，医院学会精准医学与肿瘤MDT专委会常委兼副秘书长，中国女医师协会精准微创专业委员会委员，中国医促会结直肠病学分会委员。
患者基本信息患者男性，68岁，ECOG1分，年1月因“腹胀，黑便”就诊，否认高血压、糖尿病、冠心病及恶性肿瘤家族史。
病史回顾
年1月，结肠镜检显示，距肛缘约25cm可见溃疡性肿物，环1/2周，管壁僵硬，管腔狭小，内镜不能通过，病理学结果为乙状结肠腺癌。肿瘤标志物CEAng/ml，CA-199U/ml。
影像学检查
年2月自行腹部增强CT及PET-CT检查，结果显示，乙状结肠管壁增厚，肠腔狭窄，代谢增高，SUV最高17.2，考虑为恶性病变。病变旁淋巴结影，代谢增高，SUV最高1.6，转移不除外（图）；肝脏多发代谢增高影，SUV最高12.5，考虑为恶性病变转移。左侧肾上腺外侧支软组织结节影，SUV最高8.9，转移灶不除外。但结合临床，肾上腺转移可能性较小（图）。
治疗前评估68岁男性患者，ECOG1分，一般状况尚可，伴有腹胀，黑便，无明显梗阻、便血症状。初步诊断为乙状结肠癌（cT4aN+M1a，IVA期，肝转移）。肿瘤标志物CEAng/ml，CA-199U/ml，明显升高。基因检测结果为KRASG12C突变，NRAS及BRAF野生型。
讨论一：初始治疗如何选择？
问题：①是否适合治疗？②原发和转移灶可否切除？③治疗目标是转化缩瘤？还是疾病控制？④治疗方案是选择双效化疗？还是双药化疗+BEV？还是三药化疗±BEV？⑤原发灶是否需要局部处理？
MDT团队意见
?评估：适合治疗
?可切除性：根据目前的影像资料，原发灶技术上可切除（但未出现出血、梗阻等严重表现，可暂不处理），肝转移灶不可切除（肝内多发转移灶，体积大，无法根治性切除）；初始治疗应以姑息为目的，至于后续可否切除，取决于治疗效果。
?目标：疾病控制。
?方案：患者肿瘤负荷大，年龄大，希望保证生活质量，根据基因检测结果，不建议三药化疗方案，可选择双药化疗+贝伐珠单抗（BEV）方案。
?其他：①PET-CT对乙状结肠病变和病变旁淋巴结转移比较敏感，对肝脏转移不敏感，建议行肝脏MRI检查。②结肠癌肾上腺转移少见，是否为肾上腺转移，尚需结合临床，进一步观察。
实际治疗（.02始）
?XELOX化疗1周期（等待基因检测结果），基因检测结果显示KRAS突变，继以XELOX+BEV方案化疗4周期。
?因II度神经毒性，第6周期始改为卡培他滨＋BEV治疗至今。
?毒副反应：II度神经毒性。
?疗效（.09）：PR（一线治疗6周期，原发灶：如图所示肠壁增厚和肠管扩张明显改善。肝转移灶：肝内病灶明显缩小，减少；肾上腺病灶：无变化）。
肝脏CT三维重建评估（.09）
残余病灶：左叶8个，尾叶1个，右叶9个。假定行左半肝切除＋右肝病灶切除，残肝体积：cm3(63.71%)（图）。
治疗经过小结
经过1周期的XELOX化疗和4周期XELOX+BEV方案化疗达到PR，疗效进入平台期，后经3周期卡培他滨＋BEV维持治疗，疗效稳定在平台期（图）。
讨论二：下一步如何治疗？
问题：①是否继续追求疾病控制？有无达到无疾病证据（NED）状态的可能性？②是否继续当前方案进行维持治疗？③原发灶、肝脏、肾上腺是否加入局部治疗？
MDT团队意见
?虽然肝转移灶目前在技术上可切除，但由于患者伴有多种高危因素，临床风险（CRS）评分5分，切除后复发风险极高，难以带来生存获益。建议继续当前方案维持治疗。
?若肝脏毁损减瘤治疗无法达到NED状态，则不推荐姑息性消融治疗。有研究表明，针对肝脏的非毁损性局部治疗，如肝动脉灌注（HAI）化疗，能加强对肝脏病灶的控制，进而带来生存获益，可以考虑实施。
?肾上腺病灶治疗前后无变化，不考虑转移性疾病，继续随诊观察。
?原发灶目前虽无明显症状，但有研究表明，转移灶不可切除的结直肠癌，原发灶切除可能会带来生存获益，目前国内正在开展相关临床研究，建议加入临床研究。
总结MDT的优势是能综合各专业学科的意见，找出“可为”和“不可为”，提出适合患者的个体化治疗方案。临床工作中应当结合实际情况，综合各种因素，作出科学评估和最佳决策。肿瘤“切”与“不切”，要看能否给患者带来生存益处。
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