一、患者信息及影像
患者：男性，50岁。
主诉:发现右颈肿物1月。
现病史：患者自诉1月前无意间触及右侧颈部一肿物，约鸡蛋大小，当时无疼痛，发热等不适故未予注意，未予诊治。后肿物逐渐增大，无压痛和皮肤红肿。遂于1医院就诊，行鼻咽部CT检查未见明显异常。医院查看患者后建议患者到我院作进一步诊疗。现患者来诊，门诊拟“右侧颈部肿物”收住院，自发病以来，患者精神，食欲，睡眠可，二便正常，体重未见明显变化。
既往史：无。
实验室检查：血常规：WBC12.07×/L（3.97-9.15×/L），中线粒细胞绝对数：8.55×/L（2-7.7×/L），余血常规各项正常；甲状腺功能：甲状腺结合球蛋白(TGII:化学发光法)94.88ng/ml（0-75ng/ml），其余各项正常；肿瘤标志物：细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)：3.42ng/ml（0-3.3ng/ml）。肝肾功能、电解质检测均正常。
超声：右侧颈部大血管旁探及一4.0cm×4.3cm×2.3cm类圆形混合回声团，以无回声团为主，后方回声增强，未探及彩色血流信号；右侧腮腺内探及一1.4cm×0.8cm类圆形团块回声像，内为无回声区，边界清，后方回声增强，未探及彩色血流信号。
CT/MRI扫描：患者采取仰卧位，头稍后仰，两肩下拉。扫描范围自颅底至胸腔入口，常规扫描层厚为5mm、层间距0mm，电压kV，管电流～mA，矩阵×；如图1-4。
二、病例问答挑战
答案分割线
问题一解读
答案：A
该病例在CT平扫图像上，如不仔细观察易误认为是一囊性病灶，边缘光滑，部分囊壁稍增厚；但仔细观察，可以发现病灶上方密度不均，可见看到密度稍高的软组织影；因此B、C答案可以排除。另外，肿物边缘光整，与邻近结构分界清楚，可以排除D答案。如图1-4。
问题２：该病例在CT平扫基础上，下列哪项检查和技术更能提供定位、定性信息（单选）
A颈部正侧位DR
B甲状腺功能检查
C颈部MRI平扫
D颈部CT增强加后处理重建
答案分割线
问题二解读
答案：D
该患者在行CT平扫后，宜直接进行增强扫描：自肘静脉以3ml/s流率，经高压注射器团注非离子碘对比剂80ml，于注射后30s、90s分别行双期增强扫描；然后在工作站利用相应的软件技术行冠、矢状位图像重组后处理，可以更好地显示病灶内部（如图4～9）。
在CT增强图像上，可见病灶左侧结节样组织明显强化，动脉期CT值HU，静脉期CT值98HU；囊性部分未见强化表现；肿物前方软组织结节影，平扫CT值约56HU，，动脉期CT值71HU，静脉期CT值60HU。故从提供病灶内部信息及强化程度来说，还是D项为最佳答案，并有助于该病灶的来源与定性诊断。
问题3：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A鳃裂囊肿
B异位甲状腺伴囊变
C脉管瘤
D神经源性肿瘤伴囊变
答案分割线
问题三解读
答案：B
手术所见：右侧颈部可见一大小约3cm×3cm×3cm肿物，边清，囊实性，活动，与周围组织关系欠清。解剖面神经及其分支，后将肿物完整切除，并清除颈部II区淋巴结，一并送病理检查。
病理所见：右侧颈部类圆形肿物，包膜完整，囊实性，囊内可见淡黄光滑内容物。切面灰黑实性质中，肿物实性部分质地均匀；镜下可见甲状腺滤泡，滤泡内衬单层扁平或立方上皮，细胞大小一致，排列规则，无异型，滤泡腔内充满大量红染类胶质物（如图10~11）。
病理诊断：1、颈部异位甲状腺伴囊变；2；颈部淋巴结反应性增生。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索CT平扫示右侧颈动脉鞘区见类圆形低密度肿物影，大小约3.5cm×2.0cm×3.7cm左右，病灶境界清，边缘光整，密度不均，邻近颈内静脉受压。CT增强扫描动脉期囊壁左侧结节CT值HU，静脉期CT值98HU，提示该结节呈类血管样强化表现；肿物前方软组织结节影，平扫CT值约56HU，动脉期CT值71HU，静脉期CT值60HU，呈轻度强化表现；低密度区未见明显强化。两侧腮腺未见明显异常。右侧颈部II组见数个小淋巴结影，较大者大小约1.0×0.6cm。根据以上征象，考虑该病灶内含有明显强化成分，低密度区未见明确强化，可考虑为肿物囊变可能，其中结节样强化明显病灶，考虑可能来源于甲状腺组织。
2本病例的读片思路（１）发现病变与认证：本病例CT扫描发现右侧颈部病变较为容易，但如不仔细观察在平扫上容易误认为该病灶为囊性病灶，此外，平扫可以发现该病灶囊壁后方边缘可见高密度结节，高于颈部软组织密度，与甲状腺组织密度相似。CT增强扫描十分必要，一是易于显示病变内成份不一，二是有助于判定病灶的强化情况。本病例基本征象为类圆形、边缘清晰、密度不均囊实性占位，其内部分强化区域与甲状腺强化方式类似，平扫可见类似甲状腺组织。
（２）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于左侧颈鞘区，其来源可能为鳃裂来源，神经源性，脉管源性及颈部其他组织来源等；此外，该病变囊变区域较多，实性成分较少，因此本病例的组织来源的判定存在一定的复杂性，也会影响病种的确定以及最终的定性诊断；但仔细观察病灶并根据病灶平扫及增强扫描的一些特点，考虑组织内含甲状腺组织成分，可以考虑甲状腺来源可能性大。
（３）定性诊断：本病例特点为临床上50岁中年男性，发现颈部病灶1月，病史较短。从患者影像学表现来看，该病灶边缘光整，颈部淋巴结不大，主要表现为良性征象，可暂考虑为良性肿瘤，但病史较短，且其内可见结节样明显强化区，尚不能完全除外恶变或为甲状腺微小癌灶的转移瘤可能。因此，本病例术前定性诊断的尚不能完全排除恶变可能。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例的特点为中男性患者，病史较短，无相关临床症状。CT平扫呈囊实性，边界光整，囊性部分未见明确强化表现，病灶囊壁后方边缘及前方平扫可见高密度结节，增强扫描囊壁内结节可见明显强化，动脉期CT值达HU，呈类血管样强化表现，与正常甲状腺强化方式及强化程度相似，如发现上述特征，对诊断病灶来源有很大帮助。
2鉴别诊断（1）鳃裂囊肿：本病例与鳃裂囊肿临床与影像学表现较为相似。在临床上，以颈部囊肿表现主要见于第二鳃裂囊肿，CT上表现为边界清楚、密度均匀的低密度单房椭圆形肿块，其内密度近似于脑脊液，壁薄，均匀一致薄环囊壁强化具有特征性，感染后囊壁增厚，变得不规则。囊肿典型位置是位于一侧颈前三角,胸锁乳突肌的前内侧,颈动脉间隙的外侧和颌下腺的后方。（如图12~17）
（2）神经鞘瘤囊变：神经源性肿瘤彻底囊变者少见，囊变后其内仍可见部分实性成分，实性部分呈中重度强化，强化程度较明显，可见包膜，包膜呈中等强化，与周围组织界限较清，沿神经根走行生长，部分可见椎间孔扩大。（如图18~21）
（3）淋巴管瘤：常见于儿童,囊肿可为单囊或多囊，实性成分少见，瘤体较软，沿血管间隙呈匍伏性生长，典型者位于颈后三角，囊肿常向邻近的肌肉延伸。（如图21~24）
病例供稿：广西医院邓文娟金观桥苏丹柯
专家点评
该病例主要为颈动脉鞘后方囊性病变、囊实性病变的诊断和鉴别诊断。临床病史非常重要，病变的质地、有无疼痛、是否有活动性可以对病变的性质做出初步诊断。该部位最常见的囊性病变为第二鳃裂囊肿，如果合并感染，病人可有疼痛，CT增强检查可见壁的明显强化，但是病变无壁结节，与该例不符合。第二常见的为神经源性肿瘤囊变，病变可见强化的结节，但是结节轻度到中度强化，该例病变结节明显强化，强化的CT值Hu，与神经源性肿瘤不符。第三常见的囊性病变为囊性淋巴管瘤，但是发病年龄较轻，常见于儿童，强化不明显，与该例不符合。该例最特征性的表现为囊壁明显强化，强化行为与正常甲状腺类似，虽然异位的甲状腺到这里罕见，但是如果颈部CT扫描正常甲状腺的位置没有甲状腺，看到此征象，需要考虑到该疾病。
点评专家：医院放射科夏爽教授
参考文献：
1.刘连生，李恒国，陈志强，等.腮腺少见病变的CT及MR诊断，中国临床医学影像杂志，，22（5）：-.
2.沙炎，罗德红，李恒国.头颈部影像学-耳鼻咽喉头颈外科卷.第一版.北京：人民卫生出版社，：-.
3.杨静.腮腺良性淋巴上皮病变MRI表现特点及鉴别诊断，中国实用医药，,11（2）：47-48.
