病例解析气管插管时发现会厌巨大肿物两

1、案例一

患者，女，53岁，体重61公斤，入院诊断为左肾肿物性质待查，拟在全麻下行腹腔镜下左肾部分切除术。患者既往无声音嘶哑，无咽喉部不适，无胸闷憋气。甲颏间距6cm，Mallampati分级Ⅲ级，麻醉前评估存在喉镜暴露困难，拟用可视喉镜行明视插管。

患者入手术室时HR78次/分，BP/75mmHgSPO%，RR20次/分。右上肢建立静脉通道，左桡动脉穿刺并置管。面罩吸氧2L/min，采用静脉快诱导：咪达唑仑4mg、芬太尼0.1mg、丙泊酚80mg、顺式阿曲库铵20mg。患者自主呼吸消失后手控通气，潮气量ml，频率20次/分，SPO%，气道压力14～18cmH2O，血流动力学稳定。镇静和肌松满意后，拟行气管插管（ID7.0）。将可视喉镜置入口腔后，见会厌处一巨大肿物，将声门口从左侧大部分堵塞。肿物大小约3cm×2.5cm×2cm，充血呈红色，性质不明。在做好气管切开准备后用纤支镜绕过肿物进行插管，镜头前端接触肿物后有少量出血。和上级医师及头颈外科医师沟通后，判断插管可能会引起肿物出血或脱落堵塞气道。考虑到手术为择期手术且麻醉风险较大，与家属沟通后决定暂停麻醉和手术。退出可视喉镜，行面罩手控通气。给予纳洛酮0.3mg、新斯的明1mg、阿托品0.5mg、地塞米松10mg，并密切监测患者的生命体征。给药后15min后患者自主呼吸开始恢复，20min后患者清醒，自主呼吸完全恢复，肌力Ⅴ级。观察30min后患者生命体征平稳，送回病房。回病房后给予吸氧，心电监护及全麻术后护理。

术后第二日，患者行鼻咽喉镜检查：左侧会厌舌面见肿物隆起，表面不平，因肿物遮挡无法观察声门情况，肿物质脆，活检四块送病理检查。诊断提示：会厌肿物。病理结果提示：黏膜下淋巴组织增生。头颈外科会诊后建议气管切开后行经颈会厌肿物切除术。两周后，患者在我院气管切开后全麻下行经颈会厌肿物切除术，过程顺利，预后好。一个月后患者在我院于全麻下行腹腔镜下左肾部分切除术，预后好，于10天后出院。

2、案例二

医院一名45岁的男性患者汤某，从高处坠落导致全身多处骨折。医院全麻下行后入路腰2椎体去椎板减压钉棒内固定术。常规全麻诱导后行气管插管，可视喉镜下却发现了巨大肿物遮盖会厌，无法暴露声门，且不清楚肿物性质，若因操作原因导致肿物破裂，将会引起难以预知的后果。

经过多方评估，最终确认可视喉镜与可视硬镜的联合运用，由科室王主任亲自操刀。一只手将可视喉镜探入患者口腔，尽量避免喉镜前端触碰肿物，同时，另一只手操控可视硬镜前端避过肿物，伸入肿物下，终于清晰看到患者声门，顺利完成气管插管。

可视喉镜下见巨大肿物

绕过肿物后可视硬镜下见声门

急诊气道管理共识中关于急诊气道管理的临床决策流程提到，急诊气道管理可分为两个步骤。

Step1：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按“CHANNEL原则”初步评估患者气道情况。

Step2：明确气道情况，建立人工气道。这一阶段明确患者气道情况，按照“降阶梯”的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件的患者可选择快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循“优先维持通气与氧合”原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。

3、讨论

案例一：患者术前无声嘶、无咽喉部不适、无呼吸困难。术前未引起重视，导致麻醉诱导后才发现会厌肿物遮挡声门，增大了麻醉过程中肿物破裂或出血引起气道梗阻的风险。考虑到插管会引起肿物脱落或出血，停止手术后复苏并送回病房，给患者及家属带来了精神和经济的负担。舌根、会厌及相邻组织出现淋巴组织增生时患者通常表现为咽部有异物感，干咳、声嘶、胸闷憋气等表现。但该患者术前主诉无特殊，这就增大了诊断的难度。对于此类病人，我们建议术前行鼻咽喉镜检查，插管利用可视设备进行引导，避免因盲探对声门及其周围造成损伤。

案例二：急诊患者气管插管，一方面是要手术解除患者病痛，一方面是气管插管遇到难题。一旦气管插管无法完成，将要采取气管切开，会对患者身体再次造成创伤；或者暂停手术，先处理会咽部的肿物，另外择日手术，对于患者而言都不是最好的选择。可视喉镜与可视硬镜的联合应用，在全程可视的情况下，顺利完成气管插管，保证手术顺利进行，及时救治了患者。

采用可视喉镜插管，可以清晰地观察到声门周围的情况，避免了因普通喉镜暴露或者盲探插管造成的肿物破裂出血堵塞气道的发生。可视喉镜可提供即时可视的口腔和气道解剖成像，且成像清晰便于操作，在插管成功率和插管时间上有明显优势，联合纤支镜、硬镜等气道管理工具使用是我们解决困难气管插管的常用方法。

根据美国麻醉医师学会调查：93%的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发并且气管插管失败是首要原因。面对现实挑战，优亿医疗提供了系统化的解决方案，着重覆盖气管插管全部环节，考虑不同诊疗场景，完备的上、下气道管理工具配置，适用于不同年龄段的完备型号，以可视化重点切入，大大提高了诊疗安全与急救效率。

撰稿丨梅鑫、吕济源

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