作者：中国医院肿瘤内科于萍
病例简介主诉患者，男，76岁，以“直肠癌术后近4年，上腹部不适1个月”为主诉入我科进一步治疗。
既往史
患者6.5年前以“腹部不适，排便改变及便中带血1个月”为主诉入院。于我院行肠镜检查提示直乙交界距肛缘18~20cm处溃疡性病变，活检诊为直肠腺癌。遂行直肠癌高位前切除术（保肛），R0切除。术中见肿物位于直肠上段，7cm×4cm×2cm，透浆膜。术后病理示进展期直肠癌，浸润溃疡型，中分化管状腺癌，淋巴结（0/7枚）无转移，DukesB期，断端无癌。浸润浆膜下层，无静脉及淋巴管癌栓。术后化疗方案为卡培他滨mg/m2bid，D1~D14，21天为一个周期，持续1年半。
既往其他病史包括右下肢高位截肢、脑卒中、冠心病、不稳定心绞痛、高血压（3级）和50年吸烟史（3支/日）。
辅助检查全腹CT示，直肠癌术后改变，肠系膜密度增高，结肠肝曲管壁增厚，可疑占位病变。肝右前叶下段低密度灶，双肺多发结节影，转移不除外。结肠镜检查示，直肠术后改变，大肠多发息肉，结肠腺癌。24小时动态心电图示频发室上性早搏70次。
诊断
结肠癌（cTxNxM1b，Ⅳ期，肺、肝转移）；直肠癌术后（pT4aN0M0，ⅡB期）；冠心病，不稳定心绞痛；高血压病3级（极高危）；心律失常（成对房早、短阵房速、完全右束支传导阻滞）；脉管炎右下肢截肢术后。
基因检测
KRAS12、13野生型；UGT1A1（6/6）基因型及G/A杂合基因型。
一线治疗
给予患者RALOX方案，即奥沙利铂（减量25%）mg，D1+雷替曲塞5.4mg，D1（3mg/m2），3周为一个周期，共治疗6个周期。之后继续应用雷替曲塞维持治疗2个周期。一线化疗时间为年5月16日~12月5日。期间患者获得的最佳疗效为肝内病灶近完全缓解（CR），肺内病灶部分缓解（PR）（图）。患者无进展生存（PFS）为13个月。一线化疗期间患者出现的不良反应均为1级，包括房室传导阻滞，完全右束支阻滞、乏力、粒细胞减少和肝功异常[丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高]。在维持治疗期间，患者出现2级乏力。
图：患者经RALOX方案治疗后的影像学评价
二线治疗
单药替吉奥60mgbid口服，3周方案×6周期。化疗时间为年6月2日~10月26日。患者获得的最佳疗效为肝、肺内病灶疾病稳定（SD），PFS为5个月。
三线治疗
XELIRI方案（伊立替康mgD1+卡培他滨0mgbid口服，D1~D14），3周方案×4周期。
在整个化疗期间，患者最佳疗效为肝、肺内病灶SD。PFS7个月。
诊治体会
对于转移性结直肠癌患者，含5-FU化疗方案是指南推荐的一线化疗方案。但是近年来，氟尿嘧啶类药物的心脏毒性受到医生治疗白癜风要多少钱治愈白癜风要多少钱
