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BrianSingeltary1,AbhimanyuGhose1,JeffreySussman1,KyuranChoe1,OlugbengaOlowokure1
1UniversityofCincinnati,Cincinnati,OH,USA
1病例报道一位54岁的白种男性因为常规体格检查而来到医生诊室就诊。他被发现血清PSA水平持续升高(20)并后续接受前列腺穿刺活检术。病理结果为梭形细胞，胞浆内CD阳性表达（CD34，S，平滑肌肌动蛋白（actin），角蛋白（keratin）均阴性），这与胃肠间质瘤（GIST）的病理特点一致。每50个高倍视野（HPF）可见10个有丝分裂像，后续的基因测序分析结果显示c-kit基因外显子17出现NK突变。腹部和盆腔的CT扫描结果显示从直肠到前列腺水平的13cm×6cm肿物，以及肝脏一3cm肿物，考虑为转移病灶(图1)。初始治疗为每天伊马替尼(Imatinib)mg，每3-4个月复查CT扫描。伊马替尼治疗6个月后，CT扫描发现盆腔肿物大小增大到19cm×9cm，并发现肠系膜数个肿大的淋巴结和腹膜转移灶。伊马替尼增加到mg每天。另外，患者右下肢出现多发深静脉血栓(DVTs)，开始接受华法林的抗凝治疗。3个月后复查CT扫描检查发现多个部位肿瘤内部出现坏死，然而患者出现一处3.2cm*2.3cm大小的新发肿瘤病灶，提示疾病进展。患者停止使用伊马替尼，开始每天接受苏尼替尼50mg，持续4周、休息2周的治疗方案。
在接受苏尼替尼治疗期间，他患者出现严重贫血，血色素为4.9g/dl,需要住院治疗并接受多次输血。检查（Work-up）发现患者存在Coombs阳性的自身免疫性溶血性贫血。使用激素进行治疗。另外，在香豆素类药物治疗期间，患者出现新的双侧下肢深静脉血栓(DVTs)，给予留置下腔静脉滤网。在该治疗期间进行的CT扫描检查，提示疾病进展。
停止使用苏尼替尼，开始使用索拉非尼药物mg，每天两次，进行治疗。治疗后三个月的CT扫描发现肿瘤原发病灶明显缩小(图2)。但索拉非尼治疗六个月后CT扫描发现左下腹新发软组织肿物，同时沿着右侧结肠旁沟分布的多处软组织肿物出现增大和坏死。右下腹部的两处肿物体积缩小。从这个时候开始，除了索拉非尼mg，bid治疗以外。加用伊马替尼mg，隔日一次。采用CT扫描进行的随访显示疾病稳定（stabledisease）达到近1年时间，后续患者出现多发的腹膜肿物(图3)。伊马替尼增加到mg每天。后续的1年时间，CT扫描随访显示患者在接受伊马替尼和索拉非尼联合治疗后，疾病处于稳定状态。2病例讨论作为相对少见的胃肠道肿物，GISTs是胃肠道来源的发病率最高的间叶组织肿瘤。85%~90%的胃肠道肿瘤起源于胃、小肠，而近4%起源于直肠（1）。
这一类肿瘤被认为是起源于间质组织中的Cajal细胞，这种细胞负责协调胃肠道的蠕动收缩。研究表明，这类细胞普遍表达KIT酪氨酸激酶（CD）。KIT基因68%的突变发生在近膜部位（thejuxtamembraneportion(exon11))（2）。
手术切除是GIST唯一可能的根治方法。然而，文献报道手术切除后的复发率仍高达40-90%（3）。
对GIST致癌的分子机制的理解促使人们探寻使用靶向治疗药物来阻断酪氨酸激酶的功能。第一个使用的药物，伊马替尼（imatinib）产生明显的治疗反应，在美国S临床三期的实验中，使用该药物的平均无疾病进展生存时间（PFS）为18个月，平均总体生存时间为55个月（4）。另外，伊马替尼每天mg的药物剂量和每天mg在治疗结果上没有明显差异。但是外显子9突变的病例除外。和低剂量组比较，高剂量治疗组的疾病进展估计风险或死亡的估计风险降低了42%（5）。12-14%的GIST肿瘤患者对伊马替尼原发耐药，而40-50%的GIST肿瘤患者在2-3年内出现继发性耐药和疾病进展（6,7）。外显子17突变的病例对酪氨酸酶抑制剂的原发和继发性耐药引起了特别
