来源丨医学界肿瘤频道
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患者，女，59岁，职员。发现左乳肿物3周。
患者3周前自行扪及左乳有结节感，医院。行乳腺钼靶检查提示：左乳外上象限微钙化，可疑恶性，BI-RADS4。
行乳腺MRI检査提示：左侧乳腺多发结节，局部皮肤增厚，大者约2.7cm×4.4cm，左侧腋窝多发肿大淋巴结，大者1.3cm×0.9cm，明显强化。
行颈胸部CT检査示：左侧腋窝可见多发肿大淋巴结，大者约1.5cm×1.1cm，左侧锁骨上可见多发小淋巴结。余未见异常。
行左乳肿物粗针穿刺活检，病理示：乳腺浸润性导管癌，免疫组化示：ER（－），PR（－），HER2（3＋），Ki-％，TOP2A（1＋），P53（－）。行左锁骨上及左腋窝肿大淋巴结细针穿刺活检，细胞学示：针吸活检发现癌细胞。
既往体健，已停经7年，否认肿瘤家族史。
第1问：该患者当时的临床分期是（）
A．ⅡA期
B．ⅡB期
C．ⅢA期
D．ⅢB期
E．ⅢC期
F．Ⅳ期
第2问：该患者应采取的治疗模式是（）
A．手术+术后化疗
B．新辅助化疗+手术+辅助放疗
C．手术+术后化疗+内分泌治疗
D．新辅助化疗+手术+辅助放疗＋内分泌治疗
E．新辅助放疗+化疗
F．化疗
患者行TCH方案新辅助化疗6周期，查体：浅表淋巴结未扪及肿大，左乳未扪及具体肿物，B超：双颈及双锁骨上未探及肿大淋巴结，左乳外上象限可探及一低回声类结节，边界不清，范围约0.7cm×0.7cm，左腋下可探及数个低回声结节，大者约0.9cm×0.7cm，左锁骨上可探及数个低回声结节，大者约0.5cm×0.5cm。
逐行左乳癌改良根治术，术后病理示：乳腺组织内见少许导管内癌，未见浸润癌残存，伴细胞退变，间质淋巴细胞浸润、组织细胞及纤维母细胞增生，局部钙化，符合重度化疗后反应（Miller＆Payne分级5级）。
肿瘤未累及乳头、皮肤及胸肌筋膜，周围呈乳腺腺病改变。腋窝淋巴结未见转移癌（0/16），其中7枚淋巴结局部纤维化，未见肿瘤，不除外重度治疗后改变。
免疫组化结果显示：P63（5张切片）显示导管内癌成分周围肌上皮细胞存在。导管内癌呈：ER（一），HER2（3＋），PR（一）。
第3问：该患者最佳疗效评价是（）
A．临床“CR”
B．病理“CR”
C．临床“PR”
D．病理“PR”
E．临床“SD”
F．病理“SD”
第4问：患者下一步的最佳治疗选择是（）
A．放疗+分子靶向治疗1年
B．定期随访
C．放疗＋内分泌治疗
D．化疗+分子靶向治疗2年
E．化疗
F．放疗
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第30期答案及解析直肠癌局部复发后该怎么办？丨病例挑战30
第1问：D
解析：本例术后病理显示肿瘤侵透肌层达肠壁外膜外。淋巴结转移性癌（12／16）为T3N2bM0（ⅢC期）患者。
第2问：D、E
解析：本例初次治疗时术后未做放疗，按照直肠癌局部复发治疗策略，可再次手术切除的患者可选择术前放化疗+手术或手术+术后同步放化疗，如不可手术切除推荐同步放化疗。
第3问：C、F
解析：3DCRT或IMRT可使靶区得到均匀的高量照射，最大限度保护周围正常组织，可提高疗效，减少放疗反应。NCCN指南提示虽然术中放疗可作为整体治疗的一部分但不宜单独应用。
第4问：E
解析：剂量学评估和临床实践证实，采用特制的俯卧位盆腔固定器时前腹壁下坠，小肠亦随之下坠，可明显降低小肠的受照量。
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