欢迎来到每周一题第74期
青年女性，体检发现附件区肿物
患者女性，27岁，因体检发现附件区肿物前来就诊。超声检查提示右侧附件区可见分叶状肿物，内部回声不均匀。实验室检查提示β-hCG和乳酸脱氢酶（LDH）升高，甲胎蛋白（AFP）和CA水平正常。腹腔镜探查取活检行病理检查，病理回报图像如下所示。
图1病理活检结果（来源于参考文献［1］）
问题来啦
想知道正确答案吗？
D、腹主动脉旁淋巴结
答案解析
病例特点：
青年女性，体检发现右侧附件区肿物，无明显临床症状
实验室检查：β-hCG和LDH升高，AFP和CA正常
病理检查可见间质中含有大量肿瘤细胞均匀分布，细胞边界清晰，胞浆透亮呈空泡状，细胞核大，可见核分裂相，且细胞间质中存在较明显的淋巴细胞浸润。
该患者为育龄期女性，结合实验室检查以及病理结果，推测该患者患有无性细胞瘤，其发生远处转移的最常见途径为淋巴转移。盆腔脏器的淋巴一般经盆腔依次上行至下腹主动脉淋巴结、上腹主动脉淋巴结；另外，来自输卵管、子宫、卵巢的淋巴也可以直接回流至上、下腹主动脉旁淋巴结。因此，腹主动脉旁淋巴结是早期转移的最有可能的部位。
故本题选择D选项。
下表所展示的是盆部、腹部常见各个淋巴结所引流淋巴的范围。
知识点补充
无性细胞瘤（dysgerminoma）是一种恶性生殖细胞肿瘤，占卵巢恶性肿瘤1-2%。多数无性细胞瘤病例（75%）发生于青春期及生育期妇女。
无性细胞瘤以单侧发生居多，右侧多于左侧。肿瘤为圆形或椭圆形，中等大小，质硬，多实性，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状，包膜多完整，可有出血、坏死或囊性变。
虽然现普遍认为无性细胞瘤是卵巢的恶性肿瘤，但其组织异型程度多变，仅约1/3呈侵袭性。卵巢无性细胞瘤包括3种主要组织成分：生殖细胞巢、纤维间隔和淋巴细胞浸润。肿瘤细胞来源于尚未分化的原始生殖细胞，镜下可见圆形或多角形细胞，细胞大小均匀，直径约20μm，核大，染色质呈泡状，核膜清楚，常有1-2个核仁，核分裂像可见。胞质清亮丰富，瘤细胞多呈片状或条索状排列，有少量纤维组织相隔，间质中常有淋巴细胞浸润，可见含肉芽肿。
患者可无明显临床症状，常见临床表现为腹胀、腹痛，多是由于肿瘤生长迅速，出现肿块破裂或扭转，伴腹腔积血所致。如果肿瘤有激素活性，患者还可表现为月经异常。
无性细胞瘤可含合胞体滋养层巨细胞，后者可产生胎盘碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶（LDH），可以作为监测疾病的标志物。此外，3%-5%的无性细胞瘤可产生人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin,hCG）。无性细胞瘤不产生甲胎蛋白（alphafetoprotein,AFP），可以作为与其他卵巢肿瘤鉴别诊断的依据。
25%的无性细胞瘤患者诊断时已存在肿瘤转移，其最常见的播散途径是淋巴转移，淋巴转移率为55.6%-75%，此外也可经血行播散或直接扩散。
无性细胞瘤首选手术治疗，对放疗敏感，预后较好。对于局限于卵巢且不伴被膜受累或破裂的单侧无性细胞瘤，单纯输卵管卵巢切除术的治愈率达95%以上。
错误选项分析
A、腹股沟浅淋巴结位于腹股沟韧带下方，分为上、下两群。上群与腹股沟韧带平行排列，引流腹前外侧壁下部、臀部、会阴和子宫底的淋巴。下群沿大隐静脉末端分布，收纳除足外侧缘和小腿后外侧部外的下肢浅淋巴管。如恶性肿瘤存在直接侵犯可能导致浅表淋巴结受累，但无性细胞瘤转移的主要途径是淋巴引流，故排除本选项。
B、腹股沟深淋巴结位于股静脉周围和股管内，引流大腿深部结构和会阴的淋巴,并收纳腘淋巴结深群和腹股沟浅淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入髂外淋巴结，故不太可能是卵巢早期转移的部位，排除本选项。
C、髂内淋巴结沿髂内动脉及其分支和髂内静脉及其属支排列，引流大部分盆壁、盆腔脏器、会阴深部、臀部和大腿后部深层结构的淋巴，主要接受来自前列腺、子宫体、子宫颈、阴道和海绵体的引流，但是通常不接受来自卵巢的淋巴引流，故排除本选项。
TakeHomeMessage
无性细胞瘤是一种好发于青春期及生育期妇女的卵巢生殖细胞肿瘤，来源于尚未分化的原始生殖细胞，实验室检查可发现LDH水平增高，可能伴有hCG增高，不伴随AFP水平增高。
无性细胞瘤的肿瘤细胞来源于尚未分化的原始生殖细胞，镜下为圆形或多角形细胞，核大，可见核分裂相，胞质清亮丰富呈空泡状，细胞间质中常可见大量淋巴细胞浸润。
卵巢的淋巴引流首先进入腹主动脉旁淋巴结，故腹主动脉旁淋巴结也是最先出现卵巢恶性肿瘤转移的淋巴结。
参考文献
1.LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
2.UpToDatePelvicandparaaorticlymphadenectomyingynecologiccancers.Literaturereviewcurrentthrough:Dec.
Thistopiclastupdated:Oct07,.
3.UpToDateOvariangermcelltumors:Pathology,epidemiology,clinicalmanifestations,anddiagnosis.Literaturereviewcurrentthrough:Dec.
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4.UpToDate卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗.文献评审有效期至：-12.
专题最后更新日期：-06-26.
5.谢幸,孔北华,段涛.妇产科学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社；.
6.柏树令,丁文龙.系统解剖学（第9版）[M].北京:人民卫生出版社,.
7.王世阆.卵巢疾病[M].北京：人民卫生出版社,
8.濮德敏,马丁,李娜萍.妇科临床病理及超声图谱[M].北京：人民军医出版社.
作者介绍
王婧漪
北京大学航天临床医学院
级临床医学九班
喜欢游泳、读书，目前定期撰写本
