本篇共字，阅读时间大约5分钟
我们都知道正确的如实告知，对于后续的理赔有着至关重要的意义。
但是，哪些既往症该说？哪些不该说？很多朋友往往拿捏不准，因为健康告知中往往有很多“概括性”条款，让我们无所适从，不知该如何回答。
例如：“您过去三年内是否曾有身体检查(包括健康体检)结果异常？”“您是否目前患有以下疾病或手术史？例如……甲状腺或甲状旁腺疾病……”
这些问题是否属于概括性问询呢？当前我国法律、司法解释及各法院对于概括性条款并没有明确和统一的衡量标准。通过下面的案例，我们来看看法院是如何认定“概括性条款”的？
案例回顾
出险
年3月30日，陶某在线购买了“众安尊享e生·全保通(精选版)”1份，保险期间年3月31日至年3月30日。在健康告知中：“本人承诺被保险人未正在及未曾经患有下列疾病、症状或存在下列行为：……(4)糖尿病、肾脏疾病、甲状腺疾病……”，陶某勾选“否”。
年9月23日，陶医院体检中心做孕前优生健康检查，检查结果外科触诊显示甲状腺异常。陶某自述于年11月6日收到该检查报告。
陶某于年3月26日至4月2医院住院，入院情况有表述“体检发现右侧甲状腺肿物半年余”，入院诊断为右侧甲状腺乳头状癌、左侧甲状腺肿物性质待查、多囊卵巢综合症。该院于年3月30日在全身麻醉下行腔镜下甲状腺癌根治术(双侧甲状腺及峡部全切+双侧中央区淋巴结清扫术)、喉返神经探查术(双侧)。最后诊断结果为双侧甲状腺乳头状癌、多囊卵巢综合症。
另查明，陶某于年11月28医院的门诊就诊病历及年1月5日、年2月10日在该院的复诊病历，在“辅助检查”栏中均显示“甲状腺多发结节”。
众安公司于年5月30日向陶某出具《理赔通知书》载明：“经本公司核实，您在首次投保前已经检查发现存在甲状腺结节，但在投保时未如实告知。我司认为本案不属于保险责任，将对您在我司自首保以来的全部保单做解约退还保费处理。”
判决
1、陶某提出，众安公司未对免责条款和如实告知条款尽到必要的提示和说明义务，故上述条款不产生效力，众安公司无权以投保人违反如实告知义务为由解除合同。
对此，本院认为，约定保险人解除合同后有权拒付保险金，该约定与保险法16条规定一致，因此该条款本质上不是免责条款。既然不是免责条款，保险人对此也就没有提示和明确说明的义务。至于免责条款是否有效，这在本案中其实没有必要审查，因为众安公司是依据如实告知条款而非免责条款拒赔。因此，除免责条款的效力在本案中毋需认定外，其余条款均合法有效。
2、陶某提出，众安公司在健康告知中只是概括地询问被保险人是否患有XXX疾病，没有具体询问是否患有甲状腺结节，其作为非医学专业人员，医院确诊的情况下并不明知甲状腺结节是一种疾病，故不能认定其未履行如实告知义务。
众安公司在健康告知中具体详细地列明了10类疾病，其中第4类包括甲状腺疾病，因此众安公司是具体而非概括地询问投保人的健康情况。
陶某提交的《诊治指南》明确，甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在“病变”，故应认为甲状腺结节就是甲状腺疾病的一种。涉案证据证明，陶某在投保前已经患有甲状腺多发结节。因此，在陶某没有提供充分反证的情况下，可以认定陶某在投保前因重大过失没有如实向保险人说明病情，众安公司有权解除合同。
3、陶某提出，众安公司现在销售的同类保险产品中已经取消了询问有关甲状腺的问题，这说明甲状腺结节对保险公司承保和保险费率没有影响，故众安公司不能以此为由解除合同。
本院认为，合同是当事人针对特定内容意思表示一致的结果，任何主体有权就同一事项与不同对象缔结不同内容的合同，也有权就同一事项在不同时期缔结不同内容的合同，即合同的内容具有特定性，在特定的当事人之间发生效力。众安公司在不同时期就同一险种对外缔结不同内容的合同纯属正常，不能将众安公司现今的合同内容适用于之前的合同，故对陶小红的该项意见不予采信。
4、陶某还提出由于众安公司的原因无法修改病历(否认其患有甲状腺结节，认为众安公司不能以此为由解除合同)。
本院认为，该观点没有任何依据，医疗合同关医院之间，众安公司不是医疗合同的当事人，医院之间的协商、处理，陶某也没有证据证明众安公司采取了不当或非法医院修改病历，故不采信陶小红的主张。
综上，根据前述保险法律规定，众安公司作出解约退费的决定，合乎法律规定。陶某的诉请，缺乏依据，不应支持。
写在最后
所谓概括性条款，是指较为宏观、内涵扩展、外延开放的条文，具有抽象性、统一性、全面性的特点。目前对概括性条款的认定没有具体和统一标准，从实际案例看，法院基本都是具体问题具体分析具体认定。
其中较为统一的意见是以“其他”、“除此之外”等兜底形式出现的问询内容一般可以认定系概括性问询条款。但含有“其他”、“除此之外”字样的不都是概括性条款，如“是否向其他保险公司投保”、“是否患有其他肿瘤疾病”，虽然含有其他，但“其他”所限定的内容明确，不是概括性询问。
对客户而言，为避免今后理赔纠纷与麻烦，建议对诸如“是否曾有身体检查(包括健康体检)结果异常？”“您最近两年是否有过门诊就诊、用药或检查？”这些问题持谨慎态度，建议告知。如果条件允许可咨询保险公司核保或客服，询问是否需要告知。对于已经产生纠纷的客户，在对保险公司抗辩时，除采用概括性条款抗辩之外，还需寻找其他合理的理由，否则存在败诉风险。
END
猜您喜欢推荐阅读▼保险案例
寿险
重疾险
意外险
医疗险
保险纠纷
互联网保险
漫画保险
保险科普
保险配置
社保科普
社保入门
社会医保
养老保险
公积金
工伤保险
失业保险
生育保险
保险测评
产品测评
点分享
点点赞
点在看
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇