真题演练
A1型题
1.肛痈的主症是（）
A.便血
B.脓肿
C.脱垂
D.流脓
E.便秘
2.下列疾病中，分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童的疾病是（）
A.内痔
B.息肉痔
C.血栓性外痔
D.锁肛痔
E.肛隐窝炎
3.肛隐窝炎的并发症是（）
A.肛门肿胀
B.肛口疼痛
C.肛口出血
D.肛乳头炎
E.肛口潮湿
答案：BBD
知识点总结
息肉痔
考点一息肉痔的概念
息肉痔指的是生长在直肠内黏膜上的赘生物,是一种常见的直肠良性肿瘤。其临床特点为:肿物蒂小质嫩,其色鲜红,便后出血。分为单发性和多发性两种,单发性多见于儿童,多发性多见于青壮年，息肉多数是腺瘤性。很多息肉积聚在一段或全段大肠称息肉病。部分患者可以发生癌变,尤以多发性息肉恶性变较多。
考点二息肉痔的病因病机
本病多因湿热下迫大肠,以致肠道气机不利,经络阻滞,瘀血浊气凝聚而成。
考点三注射疗法、结扎法、电烙法的适应证
1.注射疗法
适用于小儿无蒂息肉。用6%~8%明矾液,或5%鱼肝油酸钠。患者侧卧位,局部消毒麻醉,在肛镜下找到息肉,再消毒,将药液注入息肉基底部,一般用药0.3-0.5ml,术后防止便秘。
2.结扎法
适用低位带蒂息肉。患者侧卧位或截石位,局部消毒,局麻扩肛后,用食指将息肉轻轻拉出肛外,或在肛镜下,用组织钳夹住息肉轻轻拉出肛外,用圆针丝线在息肉基底贯穿结扎,然后切除息肉。
3.电烙法
适用较高位的小息肉。患者膝胸位或俯卧位,在肛镜或乙状结肠下找到息肉,直接用电灼器烧灼息肉根部,无蒂息肉可烧灼中央部。切勿烧灼过深,以免引起肠穿孔。术后卧床休息1小时，1周后复查。如脱落不全,可电灼第二次。
肛隐窝炎
考点一肛隐窝炎的并发症
肛隐窝炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病,又称肛窦炎、肛隐窝炎，常并发肛乳头炎和肛乳头肥大,可成为肛周脓肿和肛瘘的发病根源。
考点二肛隐窝炎的病因病机、主要症状及手术治疗的适应证
1.病因病机
多因饮食不节,湿热内生,下注肛部;或因肠燥便秘,破损染毒而成。
2.症状
自觉肛门部不适,肛门疼痛,一般不甚剧烈,数分钟内可消失。若括约肌受刺激而挛缩则疼痛加剧,常可出现阵发性的刺痛。急性期常伴便秘,粪便常带少许黏液,有时混有血丝。若并发肛乳头肥大,并从肛门脱出,可使肛门潮湿瘙痒。
3.手术治疗的适应证
(1)切开引流术
1)适应证:单纯隐窝炎成脓者;或有隐性瘘管者。
2)操作方法:肛门部皮肤常规消毒,在局麻或腰俞穴位麻醉下,取截石位或侧卧位,在双叶肛门镜下,暴露出病灶,沿肛隐窝做纵行切口,使引流通畅。术后应每天便后坐浴、换药。
(2)切除术
1)适应证:肛隐窝炎伴肛乳头肥大者。
2)操作方法:手术准备同上,肛门镜下,暴露病灶,将肛窦、肛门瓣做纵行切口,并剥离至肛乳头根部,用止血钳夹住肛乳头基底部,贯穿结扎切除。
肛痈
考点一肛痈的定义及病因病机
肛痈指的是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。其特点是发病急骤,疼痛剧烈,伴高热,破溃后多形成肛漏。
多因过食肥甘、辛辣、刺激性、醇酒等物,致湿热内生,下注大肠,蕴阻肛门;或肛门破损染毒,致经络阻塞,气血凝滞而成。也有因肺、脾、肾亏损,湿热乘虚下注而成。
考点二肛痈的诊断
1.临床表现
本病男性多于女性,尤以青壮年为多见,主要表现为肛门周围疼痛、肿胀、有结块,伴有不同程度的发热、倦怠等全身症状。
由于脓肿的部位和深浅的不同,症状也会有差异,如肛提肌以上的间隙脓肿,位置深隐,全身症状重而局部症状轻;肛提肌以下的间隙脓肿,部位浅,局部红、肿、热、痛明显而全身症状较轻。
(1)肛门旁皮下脓肿
发生于肛门周围的皮下组织内,局部红、肿、热、痛明显,脓成按之有波动感,全身症状轻微。
(2)坐骨直肠间隙脓肿
发于肛门与坐骨结节之间,感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深。初起仅感肛门部不适或微痛,逐渐出现发热、畏寒、头痛、食欲不振等症状,继而局部症状加剧,肛门有灼痛或跳痛,在排便、咳嗽、行走时疼痛加剧,甚则坐卧不安。肛门指诊患侧饱满,有明显的压痛和波动感。
(3)骨盆直肠间隙脓肿
位于肛提肌以上,腹膜以下，位置深隐,局部症状不明显,有时仅有直肠下坠感,但全身症状明显。肛门指诊可触及患侧直肠壁处隆起、压痛及波动感。
(4)直肠后间隙脓肿
症状与骨盆直肠间隙脓肿相同,但直肠内有明显的坠胀感,骶尾部可产生钝痛,并可放射至下肢,在尾骨与肛门之间有明显的深部压痛。肛门指诊,直肠后方肠壁处有触痛、隆起和波动感。
本病5-7天成脓,若成脓期逾月,溃后脓出色灰稀薄,不臭或微臭,无发热或低热,应虑结核性脓肿。
2.实验室和其他辅助检查
(1)血常规检查
血中白细胞及中性粒细胞可有不同程度的增多。
(2)超声波检查
有助于了解肛痈的大小、位置以及与肛门括约肌和肛提肌的关系。
考点三肛痈的治疗
肛痈的治疗应以手术为主,并注意预防肛漏的形成。
(一)内治法
1.热毒蕴结证
证候:肛门周围突然肿痛,持续加剧,肛周红肿,触痛明显,皮肤焮热。舌红,苔薄黄,脉数。
治法:清热解毒
方剂:仙方活命饮、黄连解毒汤加减。若有湿热之象,如舌苔黄腻、脉滑数等,可合用萆薢渗湿汤。
2.火毒炽盛证
证候:肛周肿痛剧烈,痛如鸡啄,肛周红肿,按之有波动感,舌红苔黄,脉弦滑。
治法:清热解毒透脓。
方剂:透脓散加减。
3.阴虚毒恋证
证候:肛周肿痛,皮色暗红,溃后脓出细胞,伴午后潮热,心烦口干,盗汗。舌红,苔少,脉细数。
治法:养阴清热、祛湿解毒
方剂:青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。肺虚者,加沙参、麦冬;脾虚者,加白术、山药、扁豆;肾虚者,加龟甲、玄参,生地改熟地。
(二)外治法
1.初起
实证可用金黄膏、黄连膏外敷;虚证可用冲和膏或阳和解凝膏外敷。
2.成脓
应当早期切开引流。
3.溃后
可用九一丹纱条引流,脓尽改用生肌散纱条。日久成痿者,按肛漏处理。
(三)手术方法
1.脓肿一次切开法
(1)适应证
浅部脓肿。
(2)操作方法
在腰俞穴麻醉或局麻下,取截石位,局部消毒,于脓肿处切口,切口呈放射状,长度应与脓肿等长,使引流通畅,同时寻找齿状线处感染的肛隐窝或内口,将切口与内口之间的组织切开,并搔刮清除,以避免形成肛漏。
2.一次切开挂线法
(1)适应证
适用于高位脓肿,如由肛隐窝感染而致坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄形脓肿等。
(2)操作方法
在腰俞穴麻醉下,患者取截石位,局部消毒,在脓肿波动明显处(或穿刺抽脓指示部位)做放射状或弧形切口,充分排脓后,以食指分离脓腔间隔,然后用双氧水或生理盐水冲洗脓腔,修剪切口扩大成梭形(可切取脓腔壁送病理检查)。然后用球头探针自脓肿切口探入并沿脓腔底部轻柔地探查内口,另一食指伸入肛内引导协助寻找内口,探通内口后,将球头探针拉出,以橡皮筋结扎于球头部,通过脓腔拉出切口,将橡皮筋两端收拢,并使之有一定张力后结扎,创口内填以红油膏纱条,外敷纱布,宽胶布固定。
3.分次手术
(1)适应证
适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。
(2)操作方法
切口应在压痛或波动明显部位,尽可能靠近肛门,切口呈弧状或放射状,须有足够长度,用红油膏纱布条引流,以保持引流通畅。待形成肛漏后,再按肛漏处理。病变炎症局限和全身情况良好者,如发现内口,可采用切开挂线法,以免二次手术。
4.术后处理
可酌情应用清热解毒、托里排脓的中药或抗生素以及缓泻剂。术后每次便后用苦参汤或1:的高锰酸钾液坐浴,换药。挂线一般约10天可自行脱落,10天后未脱落者可酌情紧线或剪除,此时创面已修复浅平,再经换药后可愈合。各种方式的手术后须注意有无高热、寒战等,如有则应及时处理。
5.手术中的注意事项
(1)首先确定位置要准确:一般在脓肿切开引流前应先穿刺,待抽出脓液后再行切开引流。
(2)切口:浅部脓肿可行放射状切口,深部脓肿应行弧形切口,避免损伤括约肌。
(3)引流应彻底:切开脓肿后要用手指去探查脓腔,分开脓腔内的纤维间隔以利引流。
(4)预防肛漏的形成:术中如能找到原发性感染的肛隐窝,应尽可能切开或切除,以防止肛漏形成。
(5)术中如确实找不到内口,不应勉强行一次根治术,可仅做切开引流。
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