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朋友们好~在今天这个明明应该是周六，结果居然是周四的悲伤日子，浏览了重要期刊更新后的奇点糕忍不住感叹，人生也太艰难了！
就在今天，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了大型丹麦心血管筛查（DANCAVAS）试验的5年随访结果，结果显示，全面心血管筛查未能显著降低全因死亡率[1]！无独有偶，几天前，NEJM还发表了一项结肠镜筛查的大型临床试验（NordICC）结果，虽然结肠镜能够将10年内结直肠癌的风险降低18%，但未能降低死亡风险[2]。（望天（叹气
先来看看DANCAVAS试验。
这是一项多中心随机对照试验，纳入了名丹麦南部和中部地区15个城市中的65-74岁的男性，可作为丹麦全体男性人口的代表。
参与者分为被邀请接受全面心血管筛查的邀请组，和未被邀请的对照组。排除85名死亡或移民的参与者后，最终纳入分析的共有人，其中邀请组有人，对照组有人。邀请组中有人（62.6%）接受了筛查。
研究的主要终点为全因死亡率。在5.6年的中位随访期内，邀请组和对照组分别有名（12.6%）和名（13.1%）参与者死亡，不具有显著差异（HR0.95，95%CI0.90-1.00，P=0.06）。
邀请组（红）和对照组（蓝）的全因死亡率
在接受筛查和未接受筛查的参与者中，累积的5年死亡率分别为10.6%和10.9%。在不同分组标准的亚组分析中，只有按照年龄分组的亚组分析显示出了显著差异，在70岁以下的参与者中，邀请组全因死亡风险降低11%。
研究的次要终点包含多种心血管疾病的发生率及死亡、卒中或心肌梗死的复合结局。总的来看，卒中、心肌梗死、主动脉夹层、主动脉破裂和复合结局的风险下降均不具有统计学显著性。
不过，虽然得出了多个阴性结果，研究人员还是指出，95%CI表明，置信结果从无风险降低到降低10%，不能排除对于部分参与者来说，筛查具有重要的临床益处。
另外，研究只纳入了65-74岁的男性参与者，这些结果是否适用于女性、其他年龄组、非白人和生活在与丹麦具有不同卫生保健系统的国家的人还不能确定。
再来看看NordICC试验的结果。
NordICC试验在波兰、挪威、瑞典和荷兰进行，纳入了名55-64岁的参与者，没有结肠镜筛查和结直肠癌史，以1:2的比例随机分配到被邀请进行结肠镜筛查的邀请组（人），和未被邀请和未接受筛查的对照组（人），中位随访时间为10.0年。
10年内，邀请组结直肠癌的发生率为0.98%（人），对照组为1.20%（人），邀请组风险下降18%，每邀请人来进行结肠镜筛查可预防1例结直肠癌的发生。
邀请组（红）和对照组（蓝）的结直肠癌发生率
在确诊结直肠癌的参与者中，邀请组和对照组被诊断为早期结直肠癌的分别有0.38%和0.44%，晚期结直肠癌分别为0.40%和0.50%。
邀请组的10年结直肠癌相关死亡率为0.28%（72人），对照组为0.31%（人），风险下降10%，但不具有统计学显著性。两组的全因死亡率分别为11.03%（人）和11.04%（人），死亡风险没有显著差异。
邀请组（红）和对照组（蓝）的结直肠癌相关死亡率
在校正分析中，如果所有被分配到邀请组的参与者都真的接受了结肠镜筛查，10年内的结直肠癌的发生率将从1.22%下降到0.84%，估计风险下降31%，结直肠癌相关死亡率将从0.30%下降到0.15%，估计风险下降50%，在敏感性分析中，风险下降值为28%，但准确性较低。
结肠镜一直被认为是预防结直肠癌的一大重要手段，过去的观察性研究大多都证实了结肠镜筛查的获益，然而，这项大型随机临床试验显示，尽管能够小幅度降低结直肠癌的发生率，死亡率方面却没有明显获益。
在同期的评论文章中，评论作者给出了几种可能的解释，例如，邀请组中并不是所有的参与者都真的去接受了筛查，因此，校正分析的结果显示出了更大的降低结直肠癌发生率方面的获益，和死亡率方面的显著获益；另外，结肠镜筛查的好处可能需要更长的时间才能展现出来，NordICC试验的研究人员计划在随访15年时重复进行分析以巩固结果。
另外，结肠镜检查高度依赖于医生的个人判断，更有经验的，癌前息肉检出率更高的医生可能能够为患者提供更大程度的筛查益处。
总的来说，这两项研究都对目前非常受到重视的两种疾病的筛查手段提出了挑战，取得阴性的，或是不理想的结果的原因是什么？有没有方法能够改善或者补充这些筛查，以帮助更好地预防疾病？这些都需要更多的探索。
话说回来，无论是疾病的预防筛查，还是管理，需要我们进行探索的都还有很多，哪怕是已经可以控制地很好的疾病，比如高血压。
昨天，一项发表在JAMACardiology上的研究[3]就指出，尽管强化血压控制（目标收缩压＜mmHg）相比标准血压控制（目标收缩压＜mmHg）能够降低心血管疾病发病率和死亡率，但是在4.5年的长期随访中，这种益处并未延续。
那么未来究竟应该将高血压患者的血压控制在什么水平范围内，这是个重要问题。
现代社会伴随着各种慢性/年龄性疾病发生率的升高，而我们的医学也在不断发展，从预防到治疗，再到疾病的长期管理，希望能为患者带来更多的疾病和生活质量改善。
参考文献：
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