这是一位网友向我提问的问题。网友是看了我的科普文章《该低位中晚期直肠癌患者，做保肛手术好吗？听听医生怎么说》后，向我提问的。他的原话是这样：保肛与不保肛对直肠癌患者来说，真是二难选择！请问李家大夫直肠腺癌，Ⅲ期，距肛口5～6厘米。保与不保，哪种方案更好？关于这位网友的提问，我想从以下三方面来回复他：
要从直肠癌保肛手术的风险与好处来考虑手术选择。
对于一位临床病理分期明确，距肛门5-6CM的直肠癌患者，采用直肠癌保肛根治手术，势必有要保留更多的直肠及直肠周围组织。而不保肛的单纯直肠癌根治手术，则往往有条件去除更多直肠及直肠周围的组织。从预防肠癌局部复发风险的角度，清除更多的直肠周围病变组织，则有可能消灭更多癌细胞残留的风险。
从另外一个角度分析，对于微转移风险低，甚至没有微转移的直肠癌患者来说，采用不保肛的直肠癌根治术治疗，清除过多没有转移风险的直肠与直肠周围组织，会因过度治疗给患者带来更多的手术伤害，而且会给患者带来造口并发症风险，从而影响患者后续正常生活，并造成患者巨大的心理压力。因此，能排除直肠癌术后复发风险的情况下，直肠癌保肛根治手术，对患者会是一种更加理想的选择。
要从预防肠癌术后复发的角度，来选择手术方式。
直肠Ⅲ期腺癌患者，从临床病理分期来划分，指的是有淋巴转移，但没有血行转移，从T1分期到T4分期所有直肠癌患者。因网友未提供患者详细的病理资料，因此，这位患者既可能是直肠周围癌细胞转移风险比较低的T1N1M0患者，也可能是直肠周围癌细胞转移风险比较高的T4bN2M0患者。
直肠癌同为Ⅲ期的直肠癌患者，它的T分期与病理组织分类的不同，直肠癌周围组织微转移风险也是不一样。越是靠近T4分期的患者，通常在直肠癌直接浸润扩散造成直肠周围转移风险方面，越是高于靠近T1分期的患者。另外，从直肠腺癌患者的癌细胞病理组织分类上，越是分化程度越低，甚至是未分化的腺癌，存在直肠周围癌细胞转移风险就越大。因此，如果网友向我咨询的患者，是越接近T4分期的患者，或者病理组织细胞分化越低的患者，则不宜进行保肛手术。反之，则可以考虑采用保肛手术。
要从直肠癌术后新发肠癌的风险，来考虑直肠癌的手术选择问题。
直肠癌术后患者新发肠癌的产生，是源自于病变肠粘膜细胞恶变进展为癌细胞进展而成的。导致直肠癌发病的致癌因素，几乎会影响所有的结直肠粘膜细胞，而不会局限于癌变部位所在的直肠粘膜细胞。当直肠癌患者病程越长，则意味着致癌因素对其他结直肠粘膜细胞的影响也越久，其结果是有可能让其他部位的结直肠粘膜细胞，变成越来越接近肠癌细胞形态的病变粘膜细胞，其中越是靠近病变的结直肠风险越大。
而往往越接近T4分期的患者，往往会是病变进展时间越长的患者。对于这类患者，即使我们保肛手术根治了肠癌及周围转移病灶，但因未消除癌变风险高的所有病变肠粘膜细胞，当术后又无法避免致癌因素的影响时，肠癌复发的风险就大了。因此，对于病程进展时间长的肠癌患者，如果要做保肛手术，我们就要考虑如何减少术后新发肠癌风险的问题。
肠癌患者术后新发肠癌的产生，是源自于粪便中的致癌物影响病变肠粘膜细胞进展形成的。目前，行回肠造口的直肠癌保肛根治术，术后带有大量致癌因素的粪便，基本上会从回肠造口中流出，而进入结直肠储存并排出体外的粪便就少之又少了。这样一来，术后肠癌患者的病变结直肠粘膜细胞，受致癌因素影响进展为新发肠癌的风险也就少了。与此同时，结直肠粘膜细胞每天都在不断地进行着新陈代谢。随着时间的流逝，大量的病变肠粘膜细胞会因新陈代谢而自然凋亡，被大量正常的肠粘膜细胞所取代。当术后二年，结直肠粘膜细胞已恢复正常时，再进行回肠复瘘治疗，自然也就不担心新发肠癌的风险了。
