结直肠癌MDTmiddot162

年9月结直肠癌MDT

门诊简报

防治肿瘤我们一直在行动

夏去秋来，医院结直肠癌MDT团队成立已满1周年。在这期间，团队成员不停学习，提高自身业务素质，加强交流，为患者提供更好的医疗服务。

·9·1例

病史简介

黄XX,男性,70岁。年06月13日行“直肠根治术+肝叶部分切除术”。病理：直肠溃疡型腺癌2-3级，部分为粘液腺癌，癌组织穿透肌层达肠壁外纤维脂肪组织，送检吻合圈未见癌组织残留，淋巴结：肠壁周围淋巴结（3/19）枚，第12组（0/1）枚示癌转移；部分肝组织转移性腺癌，直肠来源。免疫组化标记直肠及肝脏肿块，均为：CK7（-），CK20（+），CDX2（+），Villin（+），CK19（+），Hepatocyte（-），Ki-67（约80%+）。年07月14日至10月03日予mFOLFOX6方案化疗5周期，10月30日行小肠造口还纳术+小肠部分切除术+肠粘连松解术。年12月复查CT提示肝脏可见新增病灶，提示PD。年12月08日至年02月10日予贝伐珠单抗联合mFOLFOX6方案化疗5周期。年04月复查CT：直肠癌、肝脏转移瘤术后改变，部分转移灶较前片略大。肝脏MRI：肝脏多发转移瘤。04月12日至06月13日行贝伐珠单抗联合FOLFIRI方案化疗4周期。07月复查CT、肝MRI疗效评价PD（肝转移瘤较前增大）。予瑞戈菲尼80mgqd联合卡培他滨1.0bid*14天治疗。09月份复查CT提示病变再次进展。

分析与讨论

该患者初诊时评估为可切除性的直肠癌肝转移，行同期手术后进一步围手术期化疗，但术后仅6月即出现肝内转移灶进展，除考虑患者化疗未能控制残余微小病灶外，也应思考是否与因行“小肠造口回纳术”有关，提醒我们对于类似患者，术后短期内进行“回纳术”应谨慎及充分评估；瑞戈非尼为第一个批准用于结直肠癌三线的药物，REVERCE等研究提示在贝伐珠单抗抗血管治疗失败后改用瑞戈非尼小分子抗血管生成治疗的重要性，同时，也让患者能有一个化疗的时间间隔，在承前启后当中以发挥重要作用，因此，该患者三线治疗考虑单药瑞戈非尼即可，当然，需要根据患者的耐受情况调整药物剂量。

目前患者病灶再次进展，但病灶仍位于肝脏，表现为肝左右叶交界处较为广泛的病灶及肝右后叶孤立性病灶，在局部治疗方面，外科手术切除困难，经充分评估，可考虑针对肝左右叶结合处病灶行介入栓塞处理，肝右叶转移灶可行消融治疗。同时再次建议患者完善基因检测，了解Kras以及MSI情况，根据结果结合患者身体状态确定进一步的全身治疗方案。

·9·2例

病史简介

顾**男性79岁。既往高血压病史。年03月因“反复上腹饱胀，进食后加重”就诊。查肿瘤指标：CEA＞ng/ml，CAU/ml，CAU/ml。PET-CT：降结肠癌伴腹盆腔种植转移；肝左叶结节状高代谢灶考虑转移；结肠镜：降结肠肿物，病理：降结肠腺癌（中分化）。年04月27日至09月03日予FOLFIRI方案化疗8周期。治疗后肿瘤指标CEA持续下降，患者生活质量良好，无明显特殊不适，期间复查CT评估均为SD。

年10月23日经MDT团队讨论后无外科手术、介入科消融等指征，予以口服希罗达单药维持化疗。12月08日因“腹痛”查腹部平片提示不全性肠梗阻。复查CT：考虑降结肠Ca伴腹膜、盆腔多发种植转移、肝脏多发转移，评估提示病变进展，经治疗后腹痛缓解，12月14日至年06月24日予OR（奥沙利铂、雷替曲塞）方案联合贝伐珠单抗治疗9次。期间多次复查CT评估SD。患者化疗后乏力、手足麻木明显。07月19日开始予以贝伐珠单抗联合雷替曲塞维持治疗，但维持治疗仅1次后患者拒绝继续治疗。09月09日再次出现腹痛腹胀，无明显肛门排气排便。立位平片提示肠梗阻。CT评估肿瘤较前PD。经内科保守治疗后目前患者腹部稍有腹痛，能进半流质，肛门有排便、排气。

分析与讨论

该患者初治即为晚期肠癌（肝、腹盆腔转移），既往已予化疗及化疗联合抗血管治疗多周期，病变控制满意，近期因化疗后乏力及肢端麻木而停止维持治疗，但短期内即发生肿瘤进展，考虑与停用抗血管形成药物治疗后，肿瘤血管再次加速生长导致肿瘤进展相关，提示结肠癌抗血管形成治疗中，持续抗血管治疗的重要性。

患者反复发生肠梗阻，目前经治疗后虽恢复了排气排便，仍极易再次出现肠梗阻。但患者存在腹膜的广泛转移，加上高龄，无外科手术干预指征。考虑下一步完善消化道造影检查，了解肠梗阻部位、长度及严重程度，如果可以，予以行肠道支架植入治疗。考虑既往患者抗血管生成治疗时间维持较长，效果较好，若梗阻能缓解，下一步考虑采取单药瑞戈非尼等小分子抗血管形成单药或联合免疫治疗。

·9·3例

病史简介

患者苏**男性57岁。既往有“高血压”病史多年。年01月患者出现胸闷、胸痛诊断心肌梗死，行急诊PCI术，植入支架一枚等治疗后症状缓解。住院期间查CT:直肠壁局部增厚。乙状结肠镜示：距肛门4cm见一巨大菜花状肿块，占肠腔3/4周，内镜不能通过。活检病理：直肠腺癌。因患者有冠脉支架未行MRI肿瘤分期，诊断：直肠腺癌。02月11日给予FOLFIRI方案化疗1周期。03月17日予以放疗，包及直肠肿块及盆腔淋巴结引流区，处方剂量95%PTV为45Gy/25次。后行MDT讨论后建议完善检查，评估后可行手术治疗。年07月16日在医院行腹腔镜下低位直肠前切除手术+末端回肠造瘘术，术后病理：直肠腺癌，TRG评分2分，组织分级中分化，浸润深度，浸润至固有肌层外纤维脂肪组织，切缘阴性，脉管(-)，神经(-)，淋巴结转移情况：（0/18），ypT3N0Mx。免疫组化：MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),Her2(+),Ki%,Braf(-)。基因检查：TMB3.2MSS型，错配修复基因pMMR、Kras野生，Nras野生，BrafVE突变。

分析与讨论

该患者因心脏疾病诊疗中发现直肠癌，先行化疗及放疗后再行手术治疗，术后病理提示TRG评分2分，表示术前放化疗后肿瘤部分缓解，但由于化疗仅用1周期，无法评估其疗效，所以术后病理改变主要是放疗的作用。目前术后无瘤状态，可按照直肠癌辅助化疗原则予以XELOX方案行辅助化疗，严密监测心脏功能指标。若患者出现肿瘤复发转移，根据基因检测结果VE突变，可选西妥昔单抗+维莫非尼+含伊立替康方案化疗。

医院结直肠癌MDT团队为中华结直肠癌MDT联盟成员，致力于结直肠癌的一站式诊疗。

预约就诊流程

1.预约挂号：挂医院“MDT-结直肠癌”号。

2.门诊患者原则上需至少提前3天挂好号，挂号后将就诊病历、影像检查报告、化验结果、基因检测报告等交给MDT协调员，协调员将资料整理好以便于讨论。

3.MDT协调员陆超医生联系

4.经讨论后制定的方案我们将及时与患者及家属沟通，并进行随访跟踪，必要时可以申请再次MDT讨论

注意：年10月MDT门诊时间为28日下午3:00

地点：3号楼13楼病区示教室

年8月结直肠癌MDT门诊简报

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