3月25日（星期日）9:00-11:30麻醉学分会在北京医学会二层礼堂（北京市东单三条甲7号）举办第二次继续教育活动。届时进行心脏病人非心脏手术麻醉管理的病例讨论，本次讨医院提供。凭年北京医学会已注册学分卡刷卡记市级I类继续教育学分1分。
会议主持：
医院李天佐教授
医院马骏教授
医院张建敏教授
医院王天龙教授
病例摘要
1CRS+HIPEC术后可疑肺栓塞患者一例
病例主述：医院杨文政
一般情况
患者，女性，61岁，因“腹膜继发恶性肿瘤，腹腔积液”于年11月20日收入院。
既往史
剖宫产术后35年
入院查体
神情，精神弱，身高cm，体重70kg，体温36.7℃，心率76次/分，呼吸18次/分，血压/80mmHg，KPS评分80分，腹围cm，腹部膨隆，未见胃肠蠕动波，上腹部可触及巨大中午，呈饼状，深压痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界存在，移动性浊音阳性。
临床诊断
腹膜继发恶性肿瘤，腹腔积液
辅助检查
术前化验
BNP44.47pg/ml；肌钙蛋白0.01ng/ml；肌红蛋白14.5ng/ml；CK-MB0.62ng/ml；HBg/l；ALT7u/l；Cr53umol/l；K3.88mmol/l；PT11.9s；APTT30.8s；D二聚体ng/ml
术前检查
胸部平片：两肺未见实质性浸润
心电图：窦性心律，正常心电图
心脏超声：室间隔增厚，左室舒张功能减低，LVEF：64%
下肢血管超声：未见明显异常
肺功能：肺通气功能正常
麻醉管理
患者入室后BP/80mmHg，HR93bpm，SPO%，常规静脉快诱导（舒芬20ug+丙泊酚mg+爱可松50mg），术中静吸复合全身麻醉（丙泊酚+瑞芬+七氟烷+爱可松），术程基本顺利，手术时间共约13h，术中入液：悬浮红细胞10iu；普通冰冻血浆ml；晶体液ml；胶体液ml；总入量ml。出血约ml；尿约ml；总出量ml。术后待患者清醒，自主呼吸回复后拔除气管插管，安返病房。
术后转归
患者术后第一日22：00出现持续低血压状态，扩容后无明显改善，血压波动于60-80/33-60mmHg，心率-bpm。面罩吸氧6L/分状态下SPO-92%，CVP6cmH2O。外科给予输血补液对症治疗，后患者CVP17cmH2O，喘息状，双肺散在啰音，外科给予强心、利尿、平喘，纠正电解质等处理，并给予去甲肾上腺素泵入，维持循环。术后第二日8：30，患者出现血氧饱和度持续下降，最低至75-82%，高流量储氧面罩吸氧后，无明显改善，血氧维持在70-80/50-60mmHg。患者精神差，嗜睡状态，呼之可应。血气分析：PH7.28，二氧化碳分压41mmHg，氧分压63mmHg，乳酸8.3mmol/l；血常规：HB90g/l，血小板96×/l；凝血：PT15.2s，APTT36.7s，D二聚体8ng/ml；BNPpg/ml，肌钙蛋白0.27ng/ml，肌红蛋白.7ng/ml，CK-MB6.31ng/ml。心脏超声提示右心增大，右室运动幅度整体减低，三尖瓣反流（大量）肺动脉收缩压37mmHg；双下肢血管超声提示：双下肢课件肌间静脉血栓形成。外科急请麻醉科、呼吸内科会诊，考虑急性肺栓塞可能，转入呼吸ICU继续治疗。
Q
讨论问题
1、该患者术后出现持续性低血压、低血氧饱和度的原因，肺栓塞？急性右心衰？急性心肌梗死？
2、该患者术前访视及手术过程中的麻醉管理。
3、该类患者的麻醉经验总结。
2一例围生期心肌病合并心衰孕产妇行剖腹产手术的围麻醉期管理
病例主述：医院崔博群
一般情况
患者，女，23岁，因“宫内孕33+周，孕1产0，LOA”，拟行“子宫下段剖宫产术”。
既往史
体健
入院查体
身高cm，体重73kg，T：36.5℃，P：次/分，R：20次/分，BP：/92mmHg，发育正常，营养中等，强迫坐位，神智清楚，查体合作。口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓正常，呼吸急促，双肺呼吸音粗未闻及明显干湿啰音。心率次/分，律齐，心界扩大，未闻及收缩期杂音，双下肢水肿。
临床诊断
宫内孕33+周，孕1产0，LOA；围生期心肌病；心力衰竭；NYAHIV级；子痫前期（重度）？；妊娠合并呼吸道感染；胎儿室间隔缺损？；胎儿窘迫？
辅助检查
血常规：WBC：17.15d/L，HGB：d/L，PLT：d/L，血气：PH：7.41，PaCO2：24.5mmHg，PaO2：82.9mmHg，肝肾功能：K+：5.3mmol/L，Mg：2.27mmol/L，ALT：70U/L，AST90U/L，ALB：24.8g/L，TBIL：.08umol/L，DBIL：.33umol/L，UREA：.6umol/L，Cr：.8，心肌标志物：MMB：7.3ng/ml，TnI：0.16ng/ml，凝血五项：PT：12.4s，APTT；36.2s，INR：1.13，D-Dimer：ng/ml，BNP：＞pg/ml。
UCG：左室舒末内径：60mm，右室左右径：42mm，左房：39*50*50，右房：45*54，室间隔厚度：8mm，左室射血分数：18%（Simpson法）。大部分室壁运动消失，全心增大，主动脉瓣返流（轻度），二尖瓣返流（中度），三尖瓣返流（轻度）。
ECG：窦性心动过速，室性期前收缩，ST-T改变
X-RAY：肺淤血，双侧胸腔积液
启动全院会诊
麻醉管理
患者入室后高枕卧位，局麻下穿刺桡动脉、中心静脉，BP：/80mmHg，HR次/分，CVP：12mmHg，SpO2：97%，行椎管内麻醉，开始手术，辅血管活性药物维持血流动力学平稳，术程基本顺利，术中总入量：ml，尿量：ml，出血：ml，术毕返SICU。
术后转归
术后24h，患者BP：-/85-95mmHg，HR：-次/分，RR：18次/分，SpO2：97%，化验结果回报：WBC：16.34G/L，HGB：g/L，PLT：g/L，ALT：27U/L，AST：29U/L，Cr：.8umol/L，K：4.9mmol/L，Mg：2.42mmol/L，PaCO.7mmHg，PaO2：mmHg，UCG示：左室舒末径：56mm，左房：26*36*49mm，右室前后径：20mm，室间隔厚度：10mm，EF：30%（Simpson法），左室壁运动普遍减低，左室增大，左心功能减低，继续予强心、利尿、抗炎治疗，转入普通病房，术后9天出院。
Q
讨论问题
1、如何对心衰患者进行术前评估？手术时机应如何选择？
2、如何选择麻醉方式及术中监测手段？
3、椎管内麻醉后如何制定血管活性药物的使用方案及术中容量的靶控？
3一例单心室Glenn术后患儿行甲状腺切除术的麻醉
病例主述：医院李多依
一般情况
患儿，女，9岁，因“发现颈部肿物3月余”人院，诊断“甲状腺肿物”，拟在全麻下行“甲状腺肿物切除及颈部淋巴结清扫术”。
既往史
患儿于1岁时诊断为先天性心脏病单心室(右室型)，矫正型大动脉转位(IDD型)，肺动脉瓣狭窄(中-重度)；3岁医院行“改良上腔静脉肺动脉吻合术(Glenn术)”，过程顺利，现患儿日常活动不受限，但免体育课。
入院查体
T：36.2℃P：81次/分R：21次/分BP：/59mmhg体重：28.5Kg发育正常，营养良好，神志清楚，精神反应好。患儿口唇轻微发绀，杵状指(趾)。颈部：颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中。肝颈静脉回流征阴性，无压痛、震颤、血管杂音。左侧甲状腺区可触及质硬肿物大小约2.0*2.0cm，活动可，边界尚清，无压痛，可随吞咽上下活动。胸骨前可见一纵行瘢痕，心前区无隆起，有震颤，心相对浊音界扩大。律不齐，各瓣膜听诊区闻及杂音。肺腹无异常。
辅助检查
术前检查：血常规示RBC5.63×/L，Hbg/L；甲状腺功能检查示血清促甲状腺激素(TSH)4.40mIU/L（正常值0.4-4.0），血清游离三碘甲腺原氨酸(T3)7.62pmol/L（正常值3.0-7.5）；血气分析示PaOmmHg，SpO%。
入院B超示：甲状腺左侧叶实性占位，考虑甲状腺癌，伴左侧颈部多发淋巴结转移。颈部MRI增强示甲状腺左叶占位明显增强，考虑甲状腺癌可能，双侧颈部淋巴结均匀增强，左侧部分淋巴结肿大。
超声心动图示：心脏于胸骨左缘探及,心尖朝左。左右肺静脉回流入右侧心房。上、下腔静脉回流左侧心房。各切面未显示明确室间隔,可见两组房室瓣。右侧大心室腔呈右室结构,左侧可见小残余心室腔。房间隔可见较大回声脱失约17.1mm。可见两攴大动脉起自解剖心室腔:主动脉位于右前,内径正常;肺动脉位于左后,主干及左右分支内径偏窄。肺动脉瓣环径约16.1mm,瓣口径约89mm。右肺动脉内径约7.5mm。左肺动脉内径约9.9mm。左侧上腔静脉与肺动脉吻合口内径约11.7mm。房室瓣及主动脉瓣瓣膜形态及活动未见明显异常。室壁运动幅度尚可,未见明显异常(心室功能未见明显异常)。肺动脉正向血流速度增快，舒张期可见少量反流信号。房水平可见低速分流信号。诊断：先天性心脏病Glenn术后，先天性心脏病，单心室(右室型)，大动脉异位，心房转位，肺动脉瓣狭窄，房间隔缺损(继发孔)。
临床诊断
甲状腺肿物，甲状腺功能减低，甲状旁腺功能减低，先天性心脏病[单心室（右室型）、矫正性大动脉转位（IDD型）、心房转位，肺动脉瓣狭窄（中度）、房间隔缺损（继发孔）]肺动脉高压、先天性心脏病Glenn术后，内脏转位。
麻醉管理
患儿入室后连续监测HR、BP和SpO2，HR次/分BP/80mmHg，SpO%。
静脉麻醉诱导：咪达唑仑0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg、芬太尼2ug/kg和罗库溴铵0.6mg/kg。待麻醉深度足够后行气管插管，连接麻醉机，V:8~10ml/kg，RR18次/分。插管后行动脉穿刺置管，连续监测动脉压，行股静脉穿刺置双腔管，监测CVP。切皮前追加舒芬太尼0.5ug/kg，罗库溴铵0.3mg/kg。
术中给予纯氧吸入，麻醉维持采取静吸复合麻醉，给予瑞芬太尼0.2ug/kg·min持续泵注，根据血流动力学改变调整七氟醚吸入浓度在2%~4%。术中每隔1.0~1.5小时监测血气一次，根据血气分析结果调节酸碱失衡及电解质紊乱。
手术时间为4.5h，术中患儿生命体征平稳，维持MAP60~80mmHg，HR70~90次/分，PETCO~30mmHg，SpO%~97%，CVP10~15mmHg。术中血气分示：pH7.~7.，PaCO.1~28.9mmHg，Ca2+1.2~1.3mmol/L。共给予晶体液0ml，尿量ml，出血量20ml。
术后转归
术毕患儿带气管插管送至儿科重症监护室(PICU)，于1.5h后拔出气管插管，改用鼻导管吸氧，无明显呼吸困难，经皮SpO%。
血气分析(动脉血,鼻导管吸氧氧流量1L/min):PH7.,PaCO.4mmhg,Pa.7mmhgHCO3-24.8mmol/L,BE0.7mmol/L。微量生化：K3.4mmol/L,Nammol/L,iCa0.93mmo1/L,lac1.2mmo1/L。2d后转入普通病房，5d后出院。
Q
讨论问题
1、什么是Glenn手术，此类患儿的病理生理如何？
2、如何做好麻醉计划和术前准备？
3、此病例麻醉手术中可能出现的危及情况？此病例麻醉准备重点。
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