结直肠癌肝转移一例

本文发表于《中华外科学杂志》年11月第52卷第11期-?

患者女性，51岁。因“黏液血便1个月”于年8月入院。既往发现“乙肝表面抗原阳性、乙肝核心抗体阳性、乙肝e抗体阳性”1年，未予特殊治疗，否认肝硬化、糖尿病、家族性肿瘤病史及遗传疾病史。人院体检：一般状态良好，皮肤巩膜未见黄染；浅表淋巴结未及肿大；腹平软，无压痛，未扪及明显包块。胸腹盆CT增强扫描：乙状结肠局部肠壁不规则增厚并周围淋巴结肿大，肝内各叶多发转移（13枚），转移灶最大者最大径约7.6cm（图1）。结肠镜检查：距肛缘18-22cm（乙状结肠）见1/2周肿物，活检病理示乙状结肠高分化腺癌（图2）。免疫组化：MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)，基因检测KRAS(12、13密码子)、BRAF野生型。辅助检查：癌胚抗原65.98μg/L，总胆红素13.49μmol/L，直接胆红素5.94μmol/L。初步诊断：乙状结肠癌肝转移，转移灶初始不可切除，无合并肠梗阻、穿孔等急诊手术指征；患者为局限于肝脏转移的Ⅳ期结肠癌，体能状态评分1分，无绝对化疗禁忌，预期化疗耐受良好，拟转化治疗后评估有无手术根治机会。

年8月13日至9月27日行FOLFOXIRI+西妥昔单抗方案化疗，4周期后复查癌胚抗原降至3.4μg/L，胸腹盆CT增强扫描示乙状结肠肿物较前明显缩小，最大厚度约7mm，肠旁、系膜肿大淋巴结明显缩小；肝转移瘤较前明显缩小、减少，仅显示4/8、6段各一个病灶，最大径分别约：5、15mm。肝脏增强MRI示2、4、6、8段见4个病灶，最大径约39mm（图3）。疗效评估肿瘤部分缓解，拟行腹腔镜下乙状结肠癌根治切除+同期开腹肝转移灶切除术。

术中探查：镜下见无腹水，未见腹盆腔粘连及肿瘤种植。原发肿瘤位于乙状结肠近端，可疑侵出浆膜层，与周围组织无明显粘连，遂行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，于乙状结肠肿瘤近远端10cm处切断肠腔，并切除相应的结肠系膜，经肛门置入吻合器，腔镜下将降结肠与直肠吻合，生理盐水冲洗，放置盆腔闭式引流管1根，关闭切口。开腹行肝转移瘤切除术，肉眼见肝转移瘤分布于肝表面：2段转移瘤大小约1.3cm×1.0cm，3段转移瘤大小约1.5cmx1.0cm，8段转移瘤大小约4.5cm×3.5cm，6段转移瘤大小约1.3cm×1.0cm，余肝叶表面未见明显结节，肝门淋巴结无肿大，术中肝脏超声探查亦见上述4个转移瘤，余肝段未见明显转移瘤，遂予肝2、3、8段转移瘤剔除术（切缘距肿瘤边缘0.3cm）+6段肿瘤切除术（切缘距肿瘤边缘0.5cm），脉管断端未见癌栓。术后再次超声探查未见明显肝脏病灶，考虑根治性切除（R0切除）。术后病理示：结肠高分化腺癌，I级，未突破浆膜层(T3)，淋巴结6枚均未见癌转移，脉管、神经束未见癌浸润，肝转移灶均为转移性高分化腺癌，原发灶及肝转移灶的免疫组化及KRAS、BRAF基因情况同术前活检（图4）。患者术后恢复良好，术后第5天拔除腹腔引流管，术后第10天切口拆线出院，术后患者未能按时返院治疗。年12月患者返院复查，术后45d肝脏增强MRI示肝内4（3个）、7、8段出现共5个病灶，最大径约24mm（图5）。患者术后肝脏病灶出现迅速进展，拟行姑息化疗；术前FOLFOXIR+西妥昔单抗方案治疗后肿瘤早期退缩明显，术后肝脏未出现新发病灶，考虑该方案治疗有效，但原方案长期化疗耐受欠佳，遂停用奥沙利铂，于年12月17日至4月23日改为FOLFIRI+西妥昔单抗方案化疗共6周期。2周期后复查肝脏增强MRI示肝内多发病灶明显缩小，最大径约13mm，疗效评价部分缓解。年1月6日行超声造影引导下微波消融治疗，术中消融肝脏4段2个病灶及7、8段各1个病灶，肝内门静脉矢状部旁（4段）仍可见一个7mmx8mm病灶，性质不能确定，予密切观察。6周期后复查肝脏增强MRI示原4段转移瘤较前缩小，大小约5mm×5mm，环形强化，原4、7、8段病灶呈消融后改变，未见血供。于年3月4日再次行B超引导下肝脏微波消融。年3月17日至4月29日继续行FOLFIRI+西妥营单抗方案第7、8周期化疗。年5月20日至今予卡培他滨单药3周方案维持治疗4周期，治疗期间出现Ⅱ度手足综合征，I度恶心，予对症治疗可恢复，期间每2个月复查未见肿瘤复发，年8月12日复查胸腹盆CT，肝脏MRI未见复发转移，无瘤生存（图6）。

图1年8月8日胸腹盆CT增强扫描图像，可见乙状结肠局部肠壁不规则增厚(1A)，肝脏多发转移灶(1B-1D)图2年8月6日行纤维结肠镜及活检图像，可见乙状结肠有1/2周肿物(2A)，活检病理示乙状结肠高分化腺癌(2B)(HEx)图3新辅助化疗后影像学复查图像：CT增强扫描可见肝4/8(3A)、6(3B)段转移灶，肝脏MRI可见2(3C)、4(3D)、6(3E)、8段转移灶图4术后病理学检查图像：乙状结肠癌大体标本(4A)及术后病理图像(4B，HE×)，肝转移瘤术后病理图像(4C，HE×)图5年12月13日术后45d肝脏MRI示肝4（3个，5A、5B）、7(5C)、8(5A)段共5个病灶图6年8月12日复查肝脏CT检查图像，6A示肝脏原4段及原7段病灶呈消融后改变，6B示肝脏原4段及原8段病灶呈消融后改变；未见复发转移(6C)

特约专家点评

根据现病史特点、实验室检查和影像学结果，临床诊断为乙状结肠癌伴肝转移的患者，在综合治疗前制定目标和判断分组非常重要。本例术前评估发现肝脏多发转移，无法根治性切除，但经过一定的治疗有望转为可以R0切除；因此，治疗目标是积极的转化治疗。患者的全身情况能够接受转移灶的切除手术和高强度的化疗，就应采用最积极的综合治疗方案来最大程度地缩小瘤体。该病例基因检测KRAS（12、13密码子）野生型，术前采用强化的靶向药物西妥昔单抗+三药联合方案(FOLFOXIRI)是合理的，而且尽量缩短了疗程，以获得肿瘤的最佳反应率。随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位、分布等已不再是结直肠癌肝转移患者能否手术的决定因素。

在转化治疗过程中，影像学随访评估的重要性不容忽视。肝转移灶一旦转化为可切除，就应该积极手术切除。该病例术前化疗后复查影像学检查，评估肿瘤为部分缓解，肝转移灶转化为可切除，即采取积极手术切除。文献报道在适当选择的患者中，一期同步切除是安全可靠的，可作为首选的治疗方法。该病例原发灶较前缩小，能够根治性切除，肝转移灶小，且多位于肝脏表面，肝切除量50%，一期同步切除是最理想的治疗方法。

术前影像学评估中见肝内各叶多发转移（13枚），术中肝脏超声探查仅见肝2、3、8、6段4枚转移灶，余肝段未见明显转移瘤，肝脏消失的转移灶是不是应该切除值得商榷。化疗后肝转移灶影像学消失的发生率为4%-38%，消失的肝转移灶留在原位未行处理有较高的复发率，可考虑术中联合应用射频消融、肝动脉灌注化疗、门静脉栓塞等。术后该患者未能按时返院治疗及复查，术后45d时肝脏4（3个）、7、8段共5个病灶重新出现，此时治疗方式可选择再次手术切除、化疗、射频消融等。虽然再次肝转移灶切除的病死率、并发症发生率和存活率与首次肝切除相似。但该患者肿瘤个数较多（5个）、两次手术间隔时间短(45d)，且肝转移灶复发迅速，再次手术不能确保R0切除，故是否再次手术的确很难抉择；最后采用了微波消融+化疗，与单纯化疗相比可更有效地提高生存率。

该例结肠癌合并肝转移患者的治疗过程是一个个体化治疗、多学科协作的成功实践，符合肿瘤综合治疗的理念。联合序贯应用先进的肿瘤治疗方法，对于同类疾病治疗方法的个体化选择具有参考意义。这提示我们，通过早期、合理、多学科处理，结直肠癌肝转移可获得满意的治疗结果。细节方面如果继续予以改进，会给类似病例的治疗以更多的启示。

本文编辑：夏爽