年3月2日，医院普外科对一例直肠癌合并腹盆腔巨大肿物的患者进行了多学科会诊。参加此次会诊的有妇产科主任杨花亭（副主任中医师）、肿瘤科王海莎（主治中医师）、放射科副主任高梅娟（主治医师）、营养科副主任郭潇（主治医师）、病理科副主任郭梅芳（主治医师）、医务科副主任刘芳（主治中医师）及外科全体医生。
江玉霞副主任医师汇报病例：患者杨某，女，49岁。主因腹部胀痛半个月来诊，于-02-:33入院。患者于入院前半个月发现腹部较前明显肿大，自觉腹部胀痛，左侧为重，伴下肢水肿、肛门坠胀，自行口服药物治疗，具体不详，效果差，遂来我院就诊，查体发现腹盆腔巨大肿物，收住院治疗。自发病以来，患者精神可，睡眠欠佳，饮食正常，二便次数增多。无便血、尿血。近期体重无明显减轻。
查体:T36.0°CP60次/分R16次/分BP/81mmHg，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧眼睑无水肿，结膜苍白、无充血，巩膜无黄染。颈部及心肺查体未见明显异常。专科情况:腹部明显隆起，自剑突下约8cm至耻骨联合上可触及一巨大质软肿物，边界清楚，质软，张力略高，左侧高于右侧，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，余腹部无压痛，肝脾未触及肿大，全腹叩鼓音，肝区及双肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
辅助检查:-2-16腹部+盆腔CT:1.腹盆腔巨大囊性占位伴出血，囊腺瘤?必要时MRI检查或增强扫描。腹水。2.直肠管壁增厚水肿，必要时肠镜检查。结肠内容物积聚。-2-16胸片:右上肺结节灶。-2-17彩超:肝、胆、脾目前未见明显占位性病变。子宫正常大;宫内节育器;宫颈纳囊。静息状态下心内结构及功能未见明显异常。-2-17腹腔彩超:可探及一巨大囊实混合回声，上至剑突下，下至耻骨联合上。诊断:盆腹腔巨大囊实混合性占位。-2-19胃镜:慢性非萎缩性胃炎。结肠镜:直肠:距肛缘约3cm见不规则隆起肿物，触及质脆易出血。诊断:直肠癌。-2-19胸部CT:右肺内多发结节，转移待除外，请结合临床。双肺下叶胸膜下方纤维索条。-2-19腹部彩超:可探及一巨大囊实混合回声，上至脐上约5cm，下至耻骨联合上。诊断:腹腔巨大囊实混合占位。
病理结果:-2-21(腹水)涂片未见明确细胞结构，建议结合临床再次送检。-2-22(直肠，活检)腺癌。-2-23(腹壁肿物穿刺)涂片可见大量中性粒细胞。
化验室检查:-02-16行血细胞分析：白细胞12.12x10^9/L↑,中性粒细胞比率88.7%↑，中性粒细胞数10.7X10^9/L，红细胞3.38X10^12/L，血红蛋白62.0g/L。-02-16行生化1(十七项)总胆红素5.3umol/L,直接胆红素1.1umol/L，间接胆红素4.2umol/L,谷丙转氨酶20U/L,谷草转氨酶19U/L，血清总蛋白59.4g/L↓，血清白蛋白30.1g/L↓，尿素2.91mmol/L,血肌酐40.5umol/L,尿酸.3umol/L↓，前白蛋白94.6mg/L↓。-02-16行便常规潜血霉菌孢子阴性，大便潜血阳性↑，大便性状稀便，大便颜色棕黄，大便脂肪球阴性，红细胞0/HP，白细胞0/HP。-02-17肿瘤五项(静脉血)甲胎蛋白1.74UML,癌胚抗原78.32NG/ML↑,铁蛋白22.49NG/ML,糖类抗原CA19-93.27U/ml,糖类抗原CA-.0U/ml↑。-02-23肿瘤五项(腹腔囊实性肿物穿刺液)甲胎蛋白1.84IU/ML,癌胚抗原.00NG/ML1，铁蛋白NGML↑，糖类抗原CA19-93.22U/ml,糖类抗原CA-.9U/ml↑。-02-:12卵巢癌筛查两项糖类抗原CA-.7U/ml↑，人附睾蛋白.07PMOL/L。
既往史:既往体健。
诊疗过程:-2-17肛门镜检查及肛门指诊:(截石位12点)齿线上3.0cm可触及一质脆肿物，指套染血。-2-19超声引导下腹腔囊实性肿物囊性部分穿刺引流术，引出约ml淡绿色略粘稠液。2.19-2.23一共引流约ml淡黄色乳糜样液。-2-21输血2U。-2-22化疗(希罗达+奥沙利铂)。
脱落细胞学检查:涂片未见明确细胞结构，建议结合临床再次送检。
目前诊断:1.直肠癌肺转移2.腹盆腔巨大肿物性质待诊3.中度贫血4.低蛋白血症。
会诊目的:1.该患者腹盆腔巨大肿物的诊断，肿物性质？肿物来源：原发、继发？2.下一步诊疗方案：手术、化疗？腹盆腔肿物如为直肠癌转移瘤，如何处理？新辅助化疗、减瘤姑息治疗？如为原发肿瘤，是否选择手术治疗？
检查部位:上、下腹部、盆腔CT平扫。CT所见:腹盆腔可见巨大囊性占位，约mm*mm*mm,边界较清，密度不均，CT值约24-38HU,可见分隔，且可见片状高密度影，CT值约75HU,邻近肠管及膀胱受压移位。腹腔内可见液体密度影。子宫体积不大。所见直肠管壁增厚，密度值低。结肠内容物积聚。肝脏表面光整，肝叶比例适宜，肝裂无增宽，肝实质密度均匀。肝门结构清晰。肝内外胆管未见扩张。
CT诊断:1.腹盆腔巨大囊性占位伴出血，囊腺瘤?必要时MRI检查或增强扫描。2.直肠管壁增厚水肿，建议结肠镜检查。
郭梅芳主治中医师（病理科副主任）:(腹壁肿物穿刺)涂片可见大量中性粒细胞，请结合临床。-02-23行肿瘤五项(腹腔囊实性肿物穿刺液)甲胎蛋白1.84IU/ML，癌胚抗原.00NG/ML↑，铁蛋白NG/ML↑，糖类抗原CA19-93.22U/ml,糖类抗原CA-.9U/ml↑。患者肿瘤五项为腹腔囊实性肿物穿刺液，各项指标虽明显增高，但应考虑各项指标标准是否精确，据目前辅助检查结果分析，考虑腹腔巨大肿物恶性可能性较大。
高梅娟主治医师（放射科副主任）:患者中年女性，1.由患者腹部CT分析:腹部巨大囊实性肿物，伴出血，不排除来源于左侧卵巢，(考虑卵巢上皮组化来源、生殖细胞来源、转移来源);囊实性肿物可见多分隔;膀胱受子宫挤压，直肠壁广泛增厚，考虑直肠癌相关;2.由患者胸部CT分析:肺内多发结节，考虑直肠癌肺内转移、血性转移?3.建议行盆腔MRI或腹部+盆腔增强CT,辅助明确诊断腹腔巨大肿物血供，进一步判断其来源。
郭潇主治医师（营养科副主任）:1.患者恶性肿瘤伴转移，平素摄入量少，每日应少量多餐进食，增加能量密度，查明血脂、肝功无明显异常后应加用口服营养补充制剂，适当增加脂肪量，能量足够便可起到节约Pro作用;2.患者负氮平衡，蛋白摄入应达到1.5-2.0/Kg,单靠饮食难以到正常水平，建议补充蛋白粉;3.建议患者少渣饮食，减轻胃肠负担，防止梗阻出现，综上:好的营养状态能提高生活质量，也是化疗完成的保障。
王海莎主治中医师（肿瘤科医生）:根据患者目前症状、体征及辅助检查，该患者目前考虑直肠癌IV期，患者腹腔巨大肿物，结合目前辅助检查结果，考虑为双原发肿物，分析患者目前诊疗方案，建议:1.行腹腔减瘤手术，目的为减轻腹腔压力及明确腹盆腔肿物性质;2.建议行免疫组化，明确肿瘤病理分型，争取靶向治疗;3.详细询问患者病史及家族史，与“林奇综合征”鉴别诊断。
杨花亭副主任医师（妇产科主任）:患者腹盆腔巨大占位，腹部CT示肿物以囊性为主，有分隔、有出血、边界光整，初步考虑肿物来源于附件;且以囊性为主，未见明确脂肪，初步考虑来源于上皮或转移，建议进一步查增强CT明确:有无乳头实性成分、供血来源、血供特点是否与直肠Ca一致。卵巢肿瘤有以下来源:1.上皮来源，占卵巢肿瘤的50%-70%，可分为囊肿性、浆液性、粘液性;2.性索间质来源，此型较为复杂，约占卵巢肿瘤的6%，有良性、交界性、恶性之分，交界性可分为颗粒性细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤;3.生殖细胞来源，约占20%-40%，其中多数为畸胎瘤;4.转移性来源，考虑直肠癌转移。
刘芳主治中医师（医务科副主任）:多学科会诊就是全方位、多学科的服务患者，共同为患者服务，使患者获益，提升我院的整体诊疗水平。该患者考虑直肠癌伴肺转移，卵巢转移?辅助检查不明确，建议进一步检查明确腹腔巨大肿物来源，必要时申请网络远程会诊，利医院专家指导诊疗，提高诊断率，避免误诊、漏诊。希望该患者早日康复!
李伟副主任中医师（外科主任）:综上所述，该患者下一步诊疗方案如下:1.积极医患沟通，进一步行增强腹部+盆腔CT或MRI检查，以明确腹腔肿物性质及来源;2.详询患者病史及家族史，排除相关鉴别诊断;3.条件允许应行免疫组化明确肿瘤病理分型;4.按期化疗控制疾病发展;5.积极健康宣教、心理辅导，树立正确的价值观、生命观，乐观向上，增强其战胜疾病的信心。
会诊后诊疗方案:1.进一步完善腹部+盆腔增强CT或MRI检查、免疫组化等相关检验，明确腹腔肿物性质及来源。2.对症支持治疗，待检查结果及时调整治疗方案。3.必要时手术探查治疗。
远程会诊结果（年3月7日）
肿瘤科:1.直肠癌诊断明确，肺转移诊断明确。2.腹盆腔巨大肿物考虑卵巢原发恶性肿瘤。3.不建议手术，手术无法根治，且影响患者生活质量。4.直肠低位肿瘤由直肠下血管供应，转移途径应为闭孔血管-腹股沟-髂外血管，该患者腹盆腔巨大肿物不符合该转移途径，考虑双原发肿瘤。5.腹部CT平扫:右侧闭孔血管-低前淋巴结，左侧闭孔血管及左侧腹股沟区无肿大淋巴结。6.盆腔肿物包膜完整，无外侵，巨大腹腔肿物如无压迫症状，可暂不考虑手术。腹腔干引流区未见明显肿瘤转移征象。考虑患者腹腔肿瘤由来已久。继续追问病史。
外科:1.直肠血行转移多转移至肝脏，肺转移也可见。静脉血及腹盆腔肿瘤引流液肿瘤标志物中CEA及CA-明显增高，双原发恶性肿瘤可能较大。2.治疗建议:先放疗，也可考虑腹腔热灌注，选择铂类，2入2出4根管，入口42°C恒温，出口38-39°C。不建议手术:①直肠恶性肿瘤远处转移，手术意义不大;②腹盆腔肿瘤减瘤手术要慎重，术中可能出现瘤体破裂，造成医源性种植转移，影响患者生命及生活质量。如患者家属强烈要求明确诊断，可请妇科协助行后穹隆穿刺取病理。
图文：张敏
编审：樊安利
签发：张爱兵
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