医院肿瘤内科陈治宇
NCCN指南中局部晚期直肠癌（T3以上或N+）的标准治疗是术前新辅助放化疗+TME手术，而在ESMO指南中，还将原发病灶部位、直肠系膜筋膜（MRF）以及壁外血管浸润（EMVI）等参数纳入到疾病风险评估体系中。
毫无疑问，mrMRF阳性患者局部复发风险增高，术前CRT必不可少；而对于局部复发风险低一级别的mrMRF阴性患者，是否术前放疗可以去除，仅仅给予术前新辅助化疗以降低术后远处转移率，从而到达延长DFS及OS的目的？
GEMCAD试验作为一项小样本Ⅱ期探索性临床研究，则试图初步回答在远处转移风险高于局部复发的中高位直肠癌人群，即MRI分期为T3且MRF阴性患者，通过术前系统治疗降低微转移的机会，希冀达到临床远期疗效目标。
初步结果显示，采用贝伐珠单抗联合CapOx方案，ORR为78%，术后pCR率为20%，2年DFS率为75%，2年局部复发率为2%，尽管疗效结果显示出治疗潜能，但是2例患者死于术前化疗，1例患者死于术后吻合口瘘继发的腹膜炎，因其治疗相关毒性也可能制约后续进一步临床研究的开展。
尽管如此，本研究通过回顾性分析发现MRI评价的影像参数，例如EMVI是否阳性、mrT分期、mrN分期与术后DFS和累积复发率的相关性，结果显示疗前基线MRI评估的EMVI状态是预测DFS和累积复发率的最重要参数。
mrEMVI阳性组和阴性组3年DFS分别为44%和96%（P=0.），mrEMVI阳性组和阴性组的3年累积复发率分别为44%和4%（P=0.）。
在多因素分析中，也证实疗前mrEMVI状态是独立预后因素，而在累积复发率中，多因素分析未显示上述参数可以独立预测复发。此外，mrEMVI治疗前后是否能够转阴，也可以在一定程度上判断预后。
本研究临床意义在于对中高位直肠癌患者，根据mrEMVI是否累及作为分层治疗的重要参数；例如对于EMVI阳性患者，因其远处转移率高而局部复发风险低，系统治疗的重要性优于局部治疗；而在EMVI阴性患者中，因MRF也未累及，不管mrT和N分期如何，这部分患者的处理是否参照结肠癌，不进行术前治疗，仅给予TME手术，再依据术后pTNM分期进行术后辅助治疗，从而可以避免不必要的术前放疗。
当然目前此结论并不肯定，还需要通过Ⅲ期RCT研究如TRIGGER研究等证实。此外，术前mrEMVI阳性者，经过全身治疗之后出现高达91%的mrEMVI转阴率，但是并没有体现在术后的DFS获益中，说明基线状态下mrEMVI阴性对判断整体预后的重要性，同样，mrMRI判断结果和临床治疗结局的高度相关性，表明术前mrEMVI是否累及对治疗策略制订非常重要，在一定程度上要求影像诊断的敏感性和准确度。
因此，随着近年来对直肠癌综合治疗模式的多维度探索，结合精确的术前TNM分期和MRF、EMVI等重要影像学参数的判断，必将直肠癌精准化和分层治疗推动到更高的个体化水平。
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