感谢丁香园论坛站友
胃肠菜鸟提供的精彩病例～病例简介
女，30岁。间歇性便中带血半年余入院。既往体健。体态偏胖。BSA：37m2。直肠指诊：距肛缘5cm触及隆起型肿物，质地硬，活动度可，绕肠管约1/3圈。余无阳性体征。
辅助检查
肠镜，距肛5cm新生物。病理：腺癌。腹部CT直肠管壁偏心增厚，欠均强化。
临床诊断
低位直肠癌CT3-4N+M0
治疗经过
建议先行新辅助放化疗，家属不愿意，要求请外院专家会诊手术，考虑病灶可切除。遂邀请本省大咖教授来院会诊手术，腹腔镜直肠前切除术，手术很漂亮，过程很顺利。虽然是低位，不过过程很顺利，吻合也很满意，没有做预防造口。
不过术后恢复很糟糕。术后前三天很好，第四天下午开始出现发热，体温火箭般上升，很快39.5°C，并诉左下腹留置引流管周围阵发性疼痛。查体腹肌软，左下腹轻度压痛，无腹膜炎体征。
引流管引流淡血性液体少量，考虑是否有管道堵塞（用的十字硅胶引流管）。遂退管约1cm。后有少量黄褐色混浊液体引出，还是考虑吻合口瘘可能大。但诉退管后疼痛减轻，体温亦容易控制，血常规白细胞1万多一点，遂暂保守治疗。
术后第五，六天患者体温基本正常，偶有低热，无明显腹痛。每日引流褐色混浊液体20～30mL，也进食流质饮食。肛门也有排气排便，白细胞也有所下降。直到第七天上午查房患者状态都非常好。
就在第七天上午十点多一点，家属说患者解了半便盆的血便，心想直肠低位切除术后有点血便应该没啥问题。可看到患者还是吓了一跳，先是大半便盆的鲜血，起码mL，已几近凝固。患者大汗淋漓，全身湿冷，面色苍白，呼之仅能睁眼，不能回答问题。血压测不出，脉搏细速，失血性休克。
立刻开放三路静脉通道，患者很胖静脉难打，护士长亲自上阵，快速补液，静脉推注红细胞三单位。补液输血等扩容后，患者意识渐清，能回到问题，血压回到90/60mmHg以上，心率～次/分钟。直肠指诊可及吻合口右后方不到1cm瘘口，可扪及直肠内血块。油纱布包裹干纱布条状填塞直肠内。
讨论
1.出血原因？周围能有什么重要的血管能引起快速大量的出血，导致数分钟患者便发生了休克？
2.如何确定出血部位以及是否还有活动性出血？
编辑：海洋、夕月
题图：丁香园
点击阅读原文围观同行热议↓↓↓