万例实鉴春风吟晚期直肠癌综合治疗的

病例作者：医院陈长广

近年来，随着生活水平的提高，消化道的肿瘤患者也随之增多，结直肠癌的发病率也日渐增高，已跃居城市恶性肿瘤发病率第2位（33.17/10万），死亡率第4位（15.98/10万），严重威胁我国人民的生命和健康。目前新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）瑞戈非尼自年在我国获批上市以来，已经在转移性结直肠癌（mCRC）、胃肠道间质瘤（GIST）、肝细胞癌（HCC）等多种恶性肿瘤治疗中展示出其明确的疗效和对总生存期（OS）的改善，并相继被纳入中国临床肿瘤学会（CSCO）的结直肠癌和肝癌诊疗指南[1-2]。本文将结合临床实践，分享一例晚期直肠癌综合治疗病例。

病例基本情况

一般资料：患者男性，60岁。

主诉：确诊直肠癌术后肺转移4余年。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病，否认手术外伤史。

病情介绍

年3月因大便带血在外院就诊，查肠镜示距肛门8-13cm存在巨大肿块，病理检查提示直肠黏膜腺体中-重度不典型增生、灶区癌变。CT提示右肺下叶纤维灶、直肠壁增厚。查癌胚抗原（CEA）数值为58.25ng/ml，诊断为直肠癌。

年3月19日行直肠癌根治术，术后病理为中-低分化腺癌，TNM分期为T3N0M0IIa期，基因检测结果显示为RAS野生型。

诊疗经过

年5月15日予以患者卡培他滨1.5g/dd1-14q3w，8周期术后辅助治疗。

年8月18日复查CEA较前升高，CT示右肺多发结节，考虑疾病进展（PD）。于外院行右肺转移结节射频消融治疗。

年9月18日来我院就诊，CT显示右肺出现新病灶。

年9月19日-年1月6日一线予患者FOLFOX方案化疗，6周期，疗效评估为部分缓解（PR），后卡培他滨单药维持治疗。

图1.-9-18

图2.-12-18

年9月复查CT提示病灶较前进展，考虑PD。

图3.-07-10

图4.-09-14

年10月26日至年3月12日，二线予以患者伊立替康mg+雷替曲塞4.5mgq3w，4周期。疗效评估为疾病稳定（SD）。年5月底复查CT示右肺病灶较前增大，于年6月1日行肺转移病灶局部放疗。年8月2日至年11月24日予以伊立替康mg+雷替曲塞4.5mg+瑞戈非尼mgqd方案联合治疗4周期。

图5.左：-06-25；右：-11-29

后因出现手足综合征，年3月19日至年6月22日更换治疗方案为雷替曲塞4.5mg+瑞戈非尼mgqd，期间复查CT未出现新病灶，疗效评估为SD。年7月至年6月予以瑞戈非尼mgqd，期间随访复查SD。

图6.左：-05-01；右：-10-21

年8月31日复查CT提示病灶较前进展，考虑PD。随后三线更换信迪利单抗mg+瑞戈非尼80mgqdq3w至今。

图7.-08-31

图8.-01-04

病例总结

此例患者在三线治疗中应用了瑞戈非尼联合免疫治疗至今，疾病控制效果较好。此患者自应用瑞戈非尼初期，依据患者疾病状态及用药反应进行了调整，疗效较为显著，这可能与瑞戈非尼作用机制相关。一方面，肿瘤微环境中存在大量肿瘤相关巨噬细胞(TAM)，瑞戈非尼可抑制CSF-1R靶点，其对TAM的募集、分化和生存至关重要，抑制CSF-1R可减少TAM的数量和/或改变TAM表型，从而影响肿瘤的发生发展。另一方面，瑞戈非尼可助肿瘤血管正常化，进而提高化疗和免疫治疗药物等的运输和疗效，改善微环境。故瑞戈非尼联合化疗、免疫治疗具有协同增效的作用。

参考文献：

1.中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南版.

2.中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南年版.

郝钰整理

蔺磐审校