病例分享临床营养支持在结肠癌快速康复外科

张子木康维明

医院基本外科（北京）

结直肠癌是人类主要恶性肿瘤之一，《年中国癌症数据》[1]显示：结直肠癌在男性和女性发病率中分别排第五和第四位，死亡率均排第五位。年美国癌症协会[2]最新统计显示：结直肠癌在美国男性和女性发病率中均排第三位，死亡率分别排第二和第三位。结直肠癌患者常因恶性肿瘤的消耗、手术本身的影响等出现营养不良，增加并发症发生率和死亡率，因此结直肠癌病人围手术营养支持十分重要。

加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）可以改善患者营养状态，减少手术创伤及应激，降低并发症发生率，促进病人快速康复等[3-4]。临床营养支持贯穿整个诊疗过程，是实现加速康复的必要环节[5]。

本文通过一例升结肠癌合并妊娠患者的临床诊治过程，探讨围术期临床营养支持在加速康复外科理念临床实践中的应用及意义。

病例资料

病人，女，30岁，妊娠22w+6，因间断右上腹痛6周入院。患者6周前无明显诱因出现间断右上腹痛，伴恶心、纳差，排气排便减少，右上腹可触及直径约5cm质硬包块。外院检查：1、肿瘤标记物正常；2、腹部B超、MRI提示：回结肠肠套叠；3、肠镜示：进镜65cm见宽基息肉样肿物阻塞肠管，呈菜花样，活检病理示：腺体重度不典型增生，疑癌变。患者系高龄初孕，流产及手术风险极高，外院建议引产后手术治疗，患者及家属强烈要求保胎，遂于医院诊治。我院MRI示：横结肠近肝曲局部管壁不规则增厚，近端结肠增宽，冠状位病变下缘见“系膜深入征”、“漩涡征”，考虑继发肠套叠。多科会诊考虑：1、患者目前处于中孕期，若继续妊娠，子宫增大，腹腔内操作空间减少，显著增加手术难度及风险；2、辅助放化疗对胎儿有致畸作用；3、肠镜检查有诱发流产风险；4、建议限期手术。

入院时体重：55kg，身高：cm，BMI20.7kg/m2，NRS评分为5分。因患者系孕妇，孕前体重51kg，现体重55kg，根据孕周体重正常变化，患者目前至少应达到58kg，且合并不全肠梗阻，NRS评分3分，处于营养风险，需立即开始营养支持治疗，首选经口补充肠内营养：正常人每天需要25~30kcal/kg的能量[6]，但该患者为恶性肿瘤合并妊娠，属于高代谢人群，应至少给予30kcal/kg的能量，按理想体重计算，即kcal/d。安素为低渣全肠内营养素（g，kcal），补充营养同时可进行肠道准备，减少菌群失调风险及流产风险。因患者入院后梗阻症状加重，进食量进一步减少，每日口服安素不足g，即kcal，每周体重增加g，连续10d以上摄入量不足推荐摄入量的50%，遂术前持续予以肠外营养[三腔袋mL：葡萄糖（葡萄糖11%）mL+氨基酸（18aa）mL+脂肪乳（英脱利匹特20%）mL=总能量kcal/d），共同保证能量摄入kcal/d]；术前1d不禁食，不进行机械性肠道准备；手术当日5:00口服糖盐水mL（25g葡萄糖+5.65g补液盐）减少术后高血糖及胰岛素抵抗，8:00进行全麻+胸段硬膜外麻醉，术前30min预防性应用抗生素头孢美唑钠1g，切开皮肤前应用罗哌卡因（对胎儿无副作用）进行局部麻醉。因患者妊娠宫高近平脐（入院22w+6，目前23w+6），且气腹可增加流产风险，遂行开腹右半结肠切除术，术中轻柔操作，减少对肠管和对子宫的刺激；暖风机保持体温；限制输液量，复杂手术采用“目标导向液体治疗”策略；不放置胃管；患者中期妊娠，行动不便，采用胸段硬膜外阵痛，术后留置导尿24h；患者术前不全梗阻、肠道水肿明显，留置吻合口旁腹腔引流管一根；术后4~6h麻醉清醒后即可予患者少量进水，静脉辅以mL晶体溶液补充液量，床上活动。术后第1d即鼓励患者下床活动，少量多次饮用5%葡萄糖氯化钠注射液约mL，因术前即具营养风险，术后继续予肠外营养补充[三腔袋mL：葡萄糖（葡萄糖11%）mL+氨基酸（18aa）mL+脂肪乳（英脱利匹特20%）mL=总能量1kcal]；术后第2d停止胸段硬膜外阵痛后拔除尿管；排气后予患者少量多次安素（80g，kcal）口服，剩余液体量改由三腔袋（mL）补充；术后第3d拔除腹腔引流管，以口服安素为主，剩余液体用5%葡萄糖氯化钠注射液补充；术后第4d将安素逐渐替换清流食，可补充安素（g，约kcal）；患者因需动态监测胎心、宫缩等产科情况继续住院，确定无产科风险后，于术后第8d办理出院，此时基本恢复易消化半流食。术后病理示：结肠中分化腺癌，伴少许粘液腺癌，侵透肌层达周围脂肪组织，未见脉管内瘤栓；四周切缘阴性；淋巴结显慢性炎（0/62）。（表1）

讨论

结直肠癌是人类主要恶性肿瘤之一，营养状况对患者的十分重要[7]，因此要将临床营养支持贯穿围术期：改善患者营养状态，增强对辅助治疗的耐受性，降低并发症发生率，促进病人快速康复，延长生存期等。

本例患者妊娠合并结肠癌，属少见病例。患者初孕22w+6，结肠癌合并不完全肠梗阻症状，首选手术治疗，且患者要求保胎，病情复杂，围术期危险大，营养不良风险高，需尽快进行营养支持，结合临床实际情况，践行快速康复理念，使患者获益。

按照ERAS理念[8-10]，患者术前即使用NRS量表进行营养状况评定[11]：评分为5分，营养不良风险高。有研究显示，术前营养不良会增加30d再入院率[12]，所以立即启动营养治疗。本例选用口服肠内营养和部分肠外营养补充相结合的方法进行治疗，短期内改善了患者营养状况和营养储备。术前减少禁食时间对病人的快速康复也有重要作用，年医院随机对照试验证实术前口服葡萄糖溶液可明显改善患者术后血糖及胰岛素抵抗，减轻术后炎症反应[13]。

术中贯彻ERAS理念，如：保持体温，轻柔、精细操作，减少创伤与出血，限制输液量等，减少对肠道及子宫的刺激。本例患者全身麻醉+胸段硬膜外麻醉的方式对母婴两人最为安全[14-15]，且硬膜外置管既可抑制宫缩，又可在术后起到良好镇痛效果，极大程度减少了阿片类镇痛药的使用，促进肠道功能恢复，利于患者早期恢复肠内营养。

术后早期肠内营养可改善患者的免疫功能，保护肠粘膜屏障，降低并发症的发生率[16-17]。年医院研究证实：胃肠道手术后早期规范化序贯肠内肠外营养支持疗法可以改善机体术后前白蛋白水平，促进早期胃肠道功能恢复[18]。选择合适的肠内营养制剂对患者同样重要[19]，不能耐受的肠内营养制剂可造成吻合口愈合不良、腹泻、恶心、呕吐等症状，进一步恶化患者营养状况。

综上所述加速康复外科仍需坚持个体化原则，以患者为中心，多学科协作，尊重客观实际，将临床营养支持贯穿整个诊治过程，做出相应的营养支持，最终达到快速康复的目的。

参考文献略

往期回顾

病例分享

从肠内营养角度看大面积烧伤的救治——1例烧伤面积98%三度面积90%病人的救治经过

病例分享

肠衰竭患儿的多学科团队诊治：一例病案报道

病例分享

加速康复外科在胃癌围手术期应用的案例分享

病例分享

全肠内营养在克罗恩病术前优化中的作用

病例分享

克罗恩病术后伴发Ⅱ型肠衰竭的营养治疗：病例报道1例

病例分享

围术期集束化营养有助于食管癌新辅助放化疗患者术后加速康复——附1例分析

病例分享

加速康复外科临床路径下胃癌根治术患者围手术期营养治疗一例

病例分享

口服营养支持在鼻型NK/T细胞淋巴瘤放射治疗中的应用：1则病例报告