一、患者信息及影像
患者：女性，57岁
主诉:声音嘶哑9月余，吞咽梗阻感20余天。
现病史：患者自诉于9月余前出现声音嘶哑症状，20余天月前在明显诱因下出现咽部吞咽困难。颈前可及一鸡蛋大小肿物，最初发现于幼年时期，数十年来自觉无明显增大，无疼痛、发热，无吞咽困难、呼吸困难，咽喉不适和局部压迫感。否认有心悸、多汗、脾气急、易怒、多食易饥、体重减轻、手颤、乏力等原发性甲状腺功能亢进症状。门诊拟“颈前肿物”收入院，自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。体重未见明显改变。
既往史：既往6年前行右乳癌根治术。
实验室检查：甲状腺功能：促甲状腺激素(TSH):8.39uIU/ml（正常值0.27-4.2）；肿瘤标志物：糖类抗原(CA)：36.17U/ml(正常值0-35)，糖类抗原(CA15-3)：65.62U/ml(正常值0-30)，细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1):15.47ng/mg（正常值0-3.3）。
超声：甲状腺超声：甲状腺左、右叶增大，峡部厚0.5cm，形态失常，于左叶探及2.5×2.5cm类圆形团，右叶探及3×3cm类圆形团块回声像，上述团块边界可辨，内呈低回声，欠均匀，嵌有斑点状强回声伴声影；余腺组织回声尚均匀。双侧颈部大血管旁探及数个大小不等类圆形团，边界清，内呈低回声，欠均匀，后方回声未见改变，较大为增粗1.0×0.6cm，右侧0.7×0.4cm。
CT/MRI扫描：甲状腺CT检查：患者采取仰卧位，头稍后仰，两肩下拉。扫描范围自颅底至胸腔入口，常规扫描层厚为5mm、层间距0mm，电压kV，管电流～mA，矩阵×。
二、病例问答挑战
问题一问题２：该病例在CT平扫基础上，下列哪项检查和技术更能提供定位、定性信息（单选）
A超声检查
B甲状腺功能检查
C甲状腺增强扫描加后处理重建
D穿刺活检
答案解读：D
甲状腺器官具有摄碘功能且血供丰富，在CT上表现为高密度且强化明显，与周围组织具有良好的天然对比。发生病变时，甲状腺局部储碘细胞破坏，导致其部分含碘量下降，在CT上表现为低密度。CT是检查甲状腺疾病的重要影像学手段，但CT对甲状腺结节的良恶性鉴别诊断在影像学上一直是一个难点。D选项穿刺活检对疾病的定性及肿瘤来源具有重要意义。
问题二问题3：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A甲状腺腺瘤
B乳腺转移瘤（甲状腺）
C结节性甲状腺肿伴甲状腺癌
答案解读：C
手术所见：术中见右侧甲状腺见3cm×3cm×3cm质硬肿物，与周围组织粘连紧密，侵犯部分颈总动脉，动脉壁变白。左叶甲状腺多个肿物，质地较硬，边界欠清。解剖出左喉返神经，将肿物连同左叶甲状腺腺体切除。结扎切断右叶甲状腺上、中下极血管，解剖出右喉返神经，切除右叶甲状腺及大部分肿物，与颈动脉粘连的肿瘤部分予保留，防止血管破裂出血。切除物送常规病理。
病理所见：1、（左侧甲状腺肿物），大小约4cm×4cm×2cm，切面灰白质硬，带胶冻样组织，质软，包膜不完整。
2、（右侧甲状腺肿物）灰白灰红质硬，大小约4.8cm×4.5cm×2cm，切面灰黄灰白质硬，浸润性生长，破坏双侧甲状腺组织，间质纤维大量增生，癌细胞异型性明显，癌细胞排列呈条索状，有的形成不规则腺腔，并可见癌栓形成，未见正常甲状腺滤泡组织结构。
免疫组化染色呈：CK高（+），MC（-），Vimentin（-），Galectin-3（+），TTF-1（-），TG（-），CT（-），Syn（-），CgA（-），ER（95%+），PR（25%+），HER-2（+），ki-67（85%+），CK5/6（-），EFR（-），GCDPF-15（-），CK19（+）。
病理诊断：结合病史及免疫组化结果，甲状腺两侧叶符合乳腺癌转移；
三、诊断分析思路
本病例影像学表现提示的诊断线索检查所见:甲状腺左右叶增大，见多发低密度结节影，边缘模糊，增强扫描病灶强化低于正常甲状腺组织；甲状腺包膜模糊，气管受压变狭窄。右侧气管-食管旁沟及双侧锁骨上区见多发肿大淋巴结影，大者2.1cm×1.9cm，与甲状腺右叶下缘分界不清；邻近食管结构模糊；双侧颈动静脉受压，与甲状腺及肿大淋巴结病变分界欠清。
本病例的读片思路（１）发现病变与认证：本病例CT扫描发现甲状腺病变较为容易。CT增强扫描十分必要，一是显示甲状腺结节的强化方式，二是有助于判定结节与周围结构的位置关系。本病例基本征象:见多发低密度结节影，边缘模糊，增强扫描病灶强化低于正常甲状腺组织，甲状腺包膜模糊，与周围肿大的淋巴及食管分界不清。
（２）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于双侧甲状腺,伴右侧气管-食管旁沟及双侧锁骨上区多发肿大淋巴结，结合患者乳腺恶性肿瘤病史，考虑此病来源可能为乳腺，但甲状腺转移瘤少见，故不排除甲状腺原发肿瘤可能。因此本病例的定位诊断存在一定复杂性，也会影响组织来源的判定。
（３）定性诊断：本病例特点为临床上57岁女性，患者自诉声音嘶哑症状，无明显诱因下出现咽部吞咽困难，CT提示甲状腺结节边缘模糊，甲状腺包膜模糊，周围淋巴结肿大并与甲状腺分解不清，为恶性肿瘤征象，结合患者乳腺癌病史考虑乳癌甲状腺转移，与甲状腺原发癌待鉴别。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点患者为57岁女性，有声音嘶哑，吞咽困难症状，既往有右侧乳腺癌病史。CT显示双侧甲状腺体积增大，多发低密度结节影，边缘模糊。甲状腺腺体包膜破坏，局部腺体边缘连线中断、消失(节段缺损征)，与邻近肿大的淋巴结(右侧气管-食管旁沟及双侧锁骨上区)分界不清。CT征象结合患者既往史，考虑乳癌甲状腺转移瘤，病变侵犯颈段食管、气管-食管旁沟等结构，但甲状腺转移瘤少见，需与甲状腺原发肿瘤相鉴别。CT是检查甲状腺疾病的重要影像学手段，但CT对甲状腺结节的良恶性鉴别诊断在影像学上一直是一个难点。
鉴别诊断1.乳癌甲状腺转移瘤：为临床罕见的甲状腺肿瘤，原发病变常为乳腺癌、肾癌、结肠癌、肺癌或黑色素瘤，影像学上难以与甲状腺原发肿瘤相鉴别，但甲状腺癌淋巴结转移灶有如下特点：（1）部分甲状腺乳头状及滤泡状腺癌转移淋巴结病灶内可出现钙化样高密度影；（2）增强后淋巴结病灶可呈血管样强化。上述CT特点有利于早期或隐匿型甲癌的诊断及与其它转移瘤的鉴别诊断。
甲状腺恶性肿瘤的共同CT特点：
A:局限型甲状腺内肿物边缘模糊不整、与邻近腺体结构分界不清（此特点不能作为混合型甲状腺病变的鉴别依据）。
B:肿物邻近之腺体高密度边缘连线中断（即“边缘连线中断征”，此为混合型结甲与甲癌最重要的CT鉴别征象）。
C:颈部有肿大淋巴结；淋巴结内有钙化样高密度灶、增强后淋巴结呈血管样明显强化，为甲状腺乳头状癌淋巴结转移灶的特征性表现。
D:混合型病变者，肿大甲状腺的双叶大小、多发肿物的大小及分布不均匀。
E:甲状腺肿物内之囊区壁结节高密度强化（少数腺瘤亦可出现此表现）。
2.结节性甲状腺肿：甲状腺转移瘤还应与结节性甲状腺肿相鉴别，但作为良性肿瘤，结节性甲状腺肿常有典型的CT表现；根据CT表现不同，结节性甲状腺肿可分为局限型及混合型：
（1）局限型结节性甲状腺肿CT表现：
呈局限型病变CT表现。
（1）甲状腺内多发低密度结节或肿块；
（2）病灶边缘较清晰规则、甲状腺边缘连线完整、无颈部肿大淋巴结。
（3）病灶内可有钙化、囊状水样密度区及实性可强化区。
（2）混合型结节性甲状腺肿CT表现：
呈混合型病变CT表现。
（1）甲状腺弥漫对称性或基本对称性肿大、密度普遍性不均匀性减低、伴有腺内多发更低密度结节；结节灶大小、分布较均匀，直径多在1cm左右；结节内可有钙化、囊变及实性可强化区；
（2）结节边缘多较模糊（考虑为低密度结节灶与邻近低密度腺体结构密度差别较小所致）；
（3）邻近腺体表面的结节可使局部腺体边缘隆起，但甲状腺边缘高密度连线完整。无颈部肿大淋巴结。
结甲与甲癌虽均有甲状腺肿大、密度不均匀减低伴腺内多发更低密度结节、结节边缘模糊且密度不均、常伴钙化及多发囊变区等类似CT表现，但如下CT特点有助于二者鉴别：
(1)结甲多为双叶甲状腺较对称性肿大及密度减低；而甲癌甲状腺双叶肿大及密度减低常明显不对称，多以腺内结节或肿块之邻近区域为著，考虑与甲癌灶浸润邻近腺体组织有关。
(2)结甲腺内更低密度结节之大小及其分布较均匀，而甲癌则相反。
(3)结甲腺内结节虽可致局部腺体表面隆起，但不破坏腺体表面包膜，故肿大甲状腺边缘连线完整、清晰；而甲癌结节或肿块灶常破坏邻近腺体包膜，侵及腺外结构。故局部腺体边缘连线常中断呈“节段缺损征”。
(4)结甲及甲癌囊变区虽均可有壁结节，但仅甲癌灶之壁结节出现高密度血管样强化表现。
(5)结甲均无淋巴结肿大而甲癌常有。
病例供稿：广西医院邓文娟金观桥苏丹柯
专家点评患者为57岁女性，有声音嘶哑，吞咽困难症状，既往有右侧乳腺癌病史。CT显示双侧甲状腺体积增大，多发低密度结节影，边缘模糊。病变的定位诊断明确。甲状腺病变的分析，包括病变的边界、病变的包膜，病变钙化的特点、病变的增强行为以及淋巴结的特征。该病例甲状腺腺体包膜破坏，局部腺体边缘连线中断、消失(节段缺损征)，与邻近肿大的淋巴结(右侧气管-食管旁沟及双侧锁骨上区)分界不清。CT征象结合患者既往史，考虑乳癌甲状腺转移瘤，病变侵犯颈段食管、气管-食管旁沟等结构，但甲状腺转移瘤少见，需与甲状腺原发肿瘤相鉴别。
点评专家：医院放射科夏爽教授
医看
参考文献：
［1］苏丹柯,刘剑仑,谢东,黄臣养,韦长元,李强.甲状腺弥漫性病变的CT诊断.中华放射学杂志，0，19（4）：-
［2］苏丹柯，谢东.甲状腺CT的CT诊断.中华放射学杂志，，30：
［3］韩宇欣，闫建华.良恶性甲状腺结节鉴别的影像学应用医疗装备，（13）:17-19
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